CASO CLINICO

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DE INTESTINO DELGADO
DIVERTICULAR DISEASE OF THE SMALL INTESTINE

Dr. Eduardo Amaya Rocha*
Dr. Gonzalo Milán-Revollo*
Dr. Benedicto Vargas**
Complejo Hospitalario Francisco Viedma

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RESUMEN

La enfermedad diverticular yeyuno-ileal adquirida (EDYIA) es el resultado de una serie de anormalidades en el músculo liso o el plexo mienterico del intestino delgado.

Aproximadamente 1.3% de la población tiene (EDYIA) de los cuales el 10% puede presentar complicaciones como: inflamación perforación, sangrado bstrucción mala absorción, estas complicaciones son diagnosticadas frecuentemente en la laparotomía Presentamos un caso interesante de la coexistencia de múltiples divertículos de intestino delgado y apendicitis aguda y una breve discusión de la presentación clínica más común, y de los principios de tratamiento de esta enfermedad.

Palabras Clave: Diverticulosis, Diverticulitis, Intestino Delgado

ABSTRACT:

Acquired jejuno-ileal diverticular disease (JID), a result of abnormalities in the smooth muscle or myenteric plexus ofthe small bowei. Approximately 1.3% ofthe population has JID, of whom approximately 10% present with life-threatening complications such as inflammation, perforation, bleeding, obstruction and malabsorption. These complications are often diagnosed oniy at laparotomy.

We present an interesting case with coexistence of múltiple small bowel diverticulum and acute appendicitis and a brief discussion of the common clínica¡ features is given and the principies oftreatment ofthe disease are present.

Key Words : Diverticular, Diveticulitis Small Intestine

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INTRODUCCIÓN

La incidencia de la (EDYIA) corresponde al 0.02% - 7.1 % (1) pero en las autopsias realizadas sugieren una incidencia mucho mayor (2).

La mayoría de la diveticulosis yeyuno - ¡leal son sintomáticas, pero algunos autores asociaron esta patología con síntomas crónicos de mala absorción, dolor abdominal y diarrea. Las complicaciones agudas son alrededor del 10% de la diverticulosis yeyuno-ileal que incluye: Diverticulitis, intususcepción, vólvulos, hemorragia, perforación. La diverticulitis es la complicación más común. Además de presentar peritonitis, fístulas entéricas, obstrucción intestinal alta , abscesos hepáticos.

La patogénesis de la diverticulosis yeyuno ¡leal adquiridos se debería a 2 causas: tipo pulsión con un delgado cuello donde la capa muscular es delgada o no existe y los tipo de cuello ancho con fibrosis de la capa muscular, esta debilidad de la pared intestinal y la protuberancia de la mucosa y submucosa, se produciría por un aumento de la pulsión). Aunque no se tienen estudios de la medición directa de la presión intraluminal. (3)Los hallazgos radiográficos de los estudios contrastados con bario y la tomografía axial computada TAC) pueden sugerir la presencia de una diverticulitis ¡leal, estos hallazgos incluyen: pliegues mucosos delgados, efectocto de pulsión de una masa inflamatoria, perforación con o sin un divertículo evidente estos hallazgos no son específicos y pueden presentarse en apendicitis, ileitis, enfermedad de Crohn, los hallazgos en la TAC incluyen un proceso inflamatorio en el mesenterio que contiene aire, en algunas situaciones se puede apreciar el divertículo.

CASO CLÍNICO

Masculino de 48 años de edad referido al servicio de urgencias del Complejo Hospitalario Viedma, con diagnostico de apendicitis aguda, cuadro de 3 días de evolución dolor cólico en fosa iliaca derecha además anorexia nausea, vómitos y fiebre.

Clínicamente con fiebre 39° C, dolor a la palpación profunda en fosa iliaca derecha. Me Bumey, Poas, Obturador, Rovsing, Von Blumberg (+), peristaltismo ausente , LAB. Hb 13.5 gr.ldl. Leucocitos 19400 Segmentados 90%, Linfocitos 5%, Cayados 5%.

Con el diagnostico de apendicitis aguda complicada, se realizo: Laparotomía exploradora apendicetomía, lavado y drenaje abdominal con los siguientes hallazgos: Exudado purulento 600 cc apéndice ceca necrosado y perforado en su tercio proximal, intensa inflación pericecal múltiples divertículos en yeyuno e íleon desde los 40 cm. del ángulo de treitz hasta 30 cm. de la válvula ileocecal, de 3x3cm, 2x2 cm. y 1x1 cm.(Fig. 1,2). evoluciono favorablemente.A los 15 días de post operado sé solicito estudio de contraste hidrosoluble para evidenciar los divertículos de yeyuno e íleon ( figura 3). Actualmente paciente en buenas condiciones generales.

Figura 1: Múltiples divertículos en borde mesentérico de yeyuno

 

Figura 2: Múltiples divertículos en borde mesentérico de yeyuno e ielon terminal

 

Figura 3: Rx Tránsito intestinal con presencia de divertículos en yeyuno e ileon

 

DISCUSIÓN

Los primeros reportes de enfermedad diverticular yeyuno - ¡leal fueron realizados por Sommervit (1794), Voigtel (1804) y Cooper 1807) y las complicaciones por Virchow (1853)yostler(1881) (1-3).

Los divertículos adquiridos se presentan en la séptima década de la vida, con una incidencia de 0.02% a 7.1 %, y del 0.5 al 2.3% en estudios con contraste y del 0.3 al 4.5% en autopsias, son cinco a ocho veces mas frecuentes en yeyuno que íleon y son múltiples en 75% de los pacientes, se asociarían con divertículos del colon en 35 a 75% de los casos, puede estar asociado a divertículos del duodeno, esófago, estomago y vejiga en 15 42%, 2%, 2%, 12% de los casos respectivamente (4-6). Por su localización mesentérica, los divertículos pueden pasar desapercibidos en las laparotomías y autopsias además los cirujanos no piensan en esta patología por su escasa o nula sintomatología. (7)

La causa de la enfermedad diverticular yeyuno¡leal adquirida no esta definida, pero se atribuye en su patogénesis a la combinación del mecanismo de pulsión y la debilidad de la pared intestinal, lo cual produciría una hemiación de la mucosa a través de la capa muscular (3-8)

En 1983, Krishnamurthy et al. definió el divertículo de intestino delgado como un desorden heterogéneo causado por una variedad de alteraciones del músculo liso o del plexo mienterico. Plantearon la hipótesis de 3 probables mecanismos: esclerosis atípica sistémica progresiva, limitado al tracto gastrointestinal, un tipo de miopatia visceral y un tipo de neuropatía visceral.

El plexo anormal pudiera causar una actividad no coordinada del músculo liso, con la formación de áreas localizadas de alta presión, lo cual predispone a una protrusión, especialmente entre los puentes creados por los vasos sanguíneos en el borde mesenterico (4 - 8).

La Tomografía axial computada es muy útil para el diagnostico del divertículo y sus complicaciones, revelando los cambios inflamatorios o masas, gas o liquido intraperitoneal. (9,10)

La proximidad del divertículo a una rama de los vasos mesentéricos es el responsable por la hemorragia de tubo digestivo alto, típicamente en aquellos pacientes que son sometidos a endoscopia alta y colonoscopia sin demostrar la causa aparente del sangrado. Una angiografía mesentérica o eritrocitos marcados con Tc99 puede ser útil para ver el origen del sangrado (4,10)

La complicación mas frecuente de la (EDYIA) es la diverticulitis con o sin perforación en el 2.3 6.4% de los casos. La diverticulitis del intestino delgado puede simular: ulcera perforada, apendicitis aguda, colecistitis aguda o diverticulitis colonica. (6-9)

En una revisión de 208 pacientes con diveticulosis del intestino delgado en el 65% de los casos fueron diagnosticados por radiología, 25% por endoscopia (divertículo duodenal) y 10% por laparotomía. La edad media de los pacientes fue de 68 años, respaldando otros estudios que la prevalecía aumenta con la edad (10).

El tratamiento en casos de sangrado, perforación, obstrucción será la resección del segmento afectado con anastomosis primaria. Las técnicas de invaginación o la escisión local tienen una tasa mayor de morbilidad y mortalidad (11)

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BIBLIOGRAFÍA:

1. Sermoneta D, Di Mugno M, Pierconti F, Gui D. Acquired Poststenotic Jejunal Diverticulosis. Digestive Diseases and Sciences. 2007; 52(5): 1360-1363         [ Links ]

2. Maglinte DD, Chemish SM, De Weese R, Kelvin FM, Brunelle RL . Acquired jejuno-ileal diverticular disease: subject review. Radiology 1986; 158:577-580 Lempinen M, Salmela K, Kemppainen K. Jejunal diverticulosis: a pontetially dangerous entity. Scand J Gastroenterol. 2004; 39(9):905-909         [ Links ]

3. Liu CY, Chang WH, Lin SC, Chu CH, Wang TE, Shih SC. Analysis of clinical manifestations of symptomatic acquired jejuno-ileal diverticular disease. Worid J Gastroenterol. 2005; 11(35):5557-5560         [ Links ]

4. Cunningham SC, Gannon CJ, Napolitano LM. Small bowel diverticulosis. Am J Surg.2005; 190(1):37-38         [ Links ]

5. Tarhan OR, Baryt 1, Cerci C. An interesting coexistence: Small bowel volvulus and small bowel diverticulosis. Turk J Gastroenterol. 2006;17(4):300 - 304         [ Links ]

6. Chiu EJ, Shyr YM, Su CH, Wu CW, Luí WY. Diverticular disease of the small bowel. Hepatogastroenterology.2000;47(31): 181 -4         [ Links ]

7. Kourakiis G, Glinavou A, Mantas D, Kouskos E, Karatzas G. Clínica¡ implications of small bowel diverticula. Isr Méd Assoc J. 2002;4(6):431 - 3         [ Links ]

8. Hamada N, Ishizaki N, Shirahama K, et al. Múltiple duodeno-jejunal diverticula causing massive intestinal bleeding. J Gastroenterol. 2000;35(2):159 -62         [ Links ]

9. Liu CY, Chang WH, Lin SC, Chu CH, Wang TE, Shih SC. Analysis of clinical manifestations of symptomatic acquired jejunoileal diverticular disease. Worid J Gastroenterol. 2005;! 1(35):5557 - 60         [ Links ]

10. Macari M, Faust M, Liang H, Pachter HL. CT ofjejunal diverticulitis: imaging findings, differential diagnosis, and clinical management. Clin Radio¡. 2007;62(1):73-7         [ Links ]

11. Subrt Z, Para¡ J, Kaska M. Jejunal diverticulosis as a rare cause ofmassive bleeding into digestive tract. Rozhl Chir 2004;83(10):514 - 7         [ Links ]