CASOS CLÍNICOS

 

Estenosis mitral

 

Mitral stenosis

 

 

AUTORES: Jhovany F. Calvo Pinto. Winder P. Cardozo GIL.
ASESOR: Dr. Juan C. Badani Hidalgo

 

 

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Resumen:

Se presenta el caso de una paciente de 15 años de edad que reingresa al servicio de emergencia del Hospital Santa Bárbara. Consultando por disnea de clase funcional grado III-IV, tos productiva con expectoración hemoptoica, palpitaciones y cefalea. Al examen físico general sin particularidad. Al examen físico regional presenta cuello con ingurgitación yugular grado I bilateral.

En precordio se observa y palpa el choque de la punta en el 5to espacio intercostal con ruidos cardiacos arrítmicos e irregulares, R1 variable, R2 con tono timbre e intensidad aumentadas con soplo sistólico regurgitativo en área mitral irradiado a la axila grado III, rolido diastólico en foco mitral.

En el hemograma se observó leucocitosis con desviación a la izquierda, se solicitó placa de tórax (posteroanterior) se observó cardiomegalia grado II, crecimiento de cámaras izquierdas, y aurícula derecha, signo de hiperflujo pulmonar bilateral. El electrocardiograma mostró un fibroaleteo auricular, alternancia eléctrica, hemibloqueo posteroanterior. En el ecocardiograma se observó ventrículo izquierdo dilatado, válvula mitral con aspecto reumático, derrame pericardico leve, flujo mitral y tricuspideo con patrón monofásico y picos E incrementados, reflujo regurgitativo mitral leve a moderado y aortico leve.

Por la clínica y exámenes complementarios se llego a un diagnóstico de enfermedad mitral por el cual se inicia el tratamiento médico en base a digoxina, enalapril, warfarina, furosemida, amilorida, hidroclorotiacida, amilorida, metoclopramida, famotidina y penicilina benzatínica al cual evolucionó de manera favorable. Pero se recomienda tratamiento quirúrgico

Palabras clave: Estenosis Mitral, Disfunción Ventricular.

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Abstract:

Appears the case of a patient of 15 years of age that retum to the emergency service of Santa Barbara Hospital. Examined by disnea of functional class III-IV degree productive cough with hemoptoic expectoration, and migraine. All general physical examination without particularity. The regional physical examination display neck with bilateral jugular ingurgitation degree I.

In precordio the shock of the end in 5th is observed and felt. Intercostal space with arrhythmic cardiac noises and irregular, variable R1, R2 with stamp tone and intensity increasing with rejurgitative systolic blowing in mitral area radiated to the armpit degree III, rolid diastólic in mitral center. In the

Hemogram: leucocitosis was observed with deviation the left, A thorax X-Ray was requested (posteroanterior) was cardiomegalia degree II observed, also a growth of left cameras, and right auricle, sign of bilateral pulmonary hyperflow. The electrocardiogram showed an auricular fibrillation, electrical alternancy, posterioanterior hemiblocking. In an ecocardiogram expanded left ventricle was observed, mitral valve with rheumatic aspect, slight pericardic infiltration, mitral flow, tricuspid with single-phase pattern increased Epeacks and, increment of moderate aortic and slight and moderate mitral ebb tide rejurgitative.

By clinic and complementary examinations diagnostic of mitral disease is reached from which the medic treatment on the basis of digoxina, enalapril, warfarina, furosemida, amilorida, hidroclorotiacida, amilorida, metoclopramida, famotidina and benzatínica penicillin begins evolving in a favourable way. However surgical treatment is recommended

Key words: Mitral Stenosis, Ventricular Dysfunction.

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INTRODUCCIÓN

La estenosis mitral es el conjunto de cambios funcionales clínicos que acompañan a la reducción del área de la válvula mitral normal (4-6cm2). produciendo una resistencia del vaciamiento de la AI que se manifiesta como una diferencia de presión diastólica entre Al y VI, secundariamente se produce un aumento de la presión de las AI y una hipertensión venocapilar y arteriolar pulmonar con ulterior sobrecarga de las cámaras derechas.

La estenosis mitral se debe en su mayoría a lesiones por fiebre reumática y en un mínimo es de origen congénito, enfermedad degenerativa (seudoxantoma elástico familiar), tumores o trombos intraauriculares.

Las manifestaciones sintomatológicas son: Tos de predominio nocturno, disnea de acuerdo a la gravedad, expectoración hemoptoica, (edema agudo de pulmón), palpitaciones. fatiga muscular, con menos frecuencia disfonía (compromiso del nervio recurrente) disfagia.

Al cuadro anterior se le añade distensión de las venas del cuello, dolor en hipocondrio derecho, edema de extremidades inferiores, ascitis, distensión abdominal, caquexia por tricuspidización y consecuente insuficiencia cardíaca derecha.

A nivel precordial se pone en evidencia fremito diastólico, ritmo auscultatorio de Duroziez y en presencia de H.T.P. y el complejo pulmonar de Chávez.

El estudio radiológico (placa de tórax en PA) muestra en el borde izquierdo de la silueta cardíaca cuatro arcos de arriba hacia abajo, botón aórtico conspicuo, tronco pulmonar dilatado, orejuela izquierda desarrollada y VI en general sin alteración, la hipertensión venocapilar pulmonar genera: Dilatación vascular liar, moteado fino en ambos campos pulmonares, derrames laminares, líneas B. de Kerley en región costofrénica derecha.

En caso de estenosis mitral moderada severa se observa el eje eléctrico QRS entre +90° y +150°, onda P en meseta, bimodal y en precordiales bifásica.

En el estudio ecocardiográfico los parámetros son, reducción de la pendiente EF entre 30-60mm/s es leve, 15-30mm/s es moderado, <15mm/s severo.

Las complicaciones mas frecuentes son la fibrilación auricular, trombosis intraauricular con fenómenos embólicos a distancia tanto a nivel sistémico como a nivel pulmonar.

El tratamiento médico profiláctico es penicilina benzatínica, ingesta hiposódica, diuréticos, digitálicos, anticoagulantes.

El tratamiento quirúrgico esta indicado en pacientes que ven agravado su cuadro patológico (clase II) la enfermedad avanza con bastante rapidez hacia la muerte y por lo tanto debe efectuarse la valvuloplastía con globo, en sujetos asintomático con estenosis moderada o grave (es decir un área del orificio valvular <lcm2/m2de superficie corporal o sea <de 1.5' 1.7cm2 en adultos de talla normal).

 

CASO CLÍNICO.

Paciente de sexo femenino de 15 años de edad, procedencia Palamana; Ciudad de Sucre, Departamento de Chuquisaca, con antecedentes de disnea a partir de los once años, reingresa el primero de Julio del 2004 al servicio de emergencias por segunda vez presentando disnea clase funcional grado III - IV tos productiva con expectoración hemoptoica, palpitaciones y cefalea.

Motivo por el cual es internada en la sala VI del Hospital Santa Bárbara.

EXAMEN FÍSICO:

General.- Pulso 68xmin, amplio arrítmico e irregular, presión arterial 100/ 50mmhg, frecuencia cardiaca 68xmin, frecuencia respiratoria 24xmin, temperatura 37° C, Glasgow 15 / 15, desnutrición leve, sin otras particularidades.

Regional.-

Cabeza: Sin particularidad, cuello con ingurgitación yugular grado I bilateral, abdomen sin particularidad, miembros sin particularidad,

Tórax: Aparato respiratorio sin particularidad, región precordial, se observa y palpa el choque de la punta en el Sto espacio intercostal con ruidos cardiacos arrítmicos e irregulares, RI variable, R2 con tono timbre e intensidad aumentadas con soplo sistólico regurgitativo en área mitral irradiado a la axila grado III, rolido diastólico en foco mitral.

 

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS LABORATORIO. (3 de Jul.04.) Serie blanca.-

Leucocitos por mm3...............12.800
Eosinófilos %..........................0
Basófilos %.............................0
Bastonados %..........................2
Segmentados neutrófilos %.................80
Linfocitos %......................................18
Monocitos %......................................0

Se observa una ligera leucocitosis con desviación a la izquierda, serie roja sin particularidad.

 

PLACA DEL TORAX (PA)

Se observa, cardiomegalia grado II, crecimiento de AD, crecimiento de AI, signo de hiperflujo pulmonar bilateral, crecimiento del 2do arco izquierdo.

 

ELECTROCARDIOGRAMA.

Se encuentra fibroaleteo auricular, alternancia eléctrica, hemibloqueo posteroinferior, crecimiento del VD.

 

ECOCARDIOGRAMA.

M 2 D. VD dilatado por hipoquinesia global leve y función sistólica deteriorada, AI dilatada, raíz aórtico con diámetros normales, válvula mitral con aspecto reumático con restricción de su apertura (en domo). Cavidades derechas con diámetros normales, un derrame pericardico leve.

 

DOPPLER CARDÍACO.

Flujo Mitral y Tricuspideo con un patrón monofásico con incremento de las velocidades y gradientes de pico E, del flujo mitra] la pendiente de desaceleración de flujo mitral con un tiempo A - C de 824m/s el cual permite estimar en 0.9 cc el área de la válvula mitral, los flujos a través de las válvulas sigmoideas con patrones de velocidad y gradientes de presión normales, se observa un flujo regurgitativo mitral, de carácter leve a moderado, se registra un flujo regurgitativo aórtico de carácter leve.

Enfermedad mitral, a predominio de Estenosis Severa e  e Aórtica leve.

 

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO.

Enfermedad Mitral a predominio de Estenosis severa.

 

EVOLUCIÓN.

Favorable en base a los siguientes medicamentos.

Digoxina, Warfarina, Enalapril, Furosemida, Famotidina, Penicilina Benzatinica, =florida hidroclorotiazida, metoclopramida, se sugiere cirugía.

 

COMENTARIO:

En países en desarrollo el periodo de latencia desde que ocurre la fiebre reumática hasta el desarrollo de los síntomas que puede durar de 20 a 40 años. Una vez que los síntomas aparecen hay otro período de casi una década hasta que llegan a ser discapacitantes. La sobrevida de 10 años de los pacientes no tratados con estenosis mitral es de 50 a 60 % dependiendo de la presentación de síntomas.

Una vez que los síntomas limitantes se desarrollan la sobrevida cae a 42% a 10 años y 8% a 20 años con una sobrevida que suele ser menor a 3 años para aquellos pacientes con hipertensión arterial en pacientes no intervenidos. Los pacientes pueden deteriorarse muy gradualmente pero puede haber un súbito

cambio en el cuadro clínico, como resultado de una complicación en la mitad de los pacientes. La fibrilación auricular puede ocurrir en pacientes asintomáticos y esta es precedida frecuentemente por arritmia supraventricular.

El riesgo de fibrilación auricular incrementa con la edad y el agrandamiento de la aurícula izquierda.

La mortalidad en pacientes no tratados es generalmente debida a falla cardiaca y progresiva (60 a 70 %), embolismo sistémico (20 a 30 %), embolismo pulmonar (10%).

Los eventos tromboembolicos son la más dramática complicación. Ellos son más frecuentemente de localización cerebral y dejan un déficit neurológico permanente en 30 a 40 %.

El riesgo de eventos tromboembólicos esta incrementado por la edad, la presencia de fibrilación auricular, una aurícula izquierda dilatada y una menor área valvular, siendo la presencia de contraste espontáneo en aurícula izquierda, evaluado por ecografía transesofágica, uno de los mejores

predictores de riesgo. Este riesgo, en particular, podría ser disminuido con el tratamiento con valvuloplastia con balón.

 

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