ARTÍCULOS ORIGINALES

 

Tratamiento laparoscópico de la hernia inguinal

 

Laparoscopic treatment of the inguinal hernia

 

 

AUTORES: Isabel G. B. Cáceres Arana, Norma Moscoso, Pablo B. Navarro Vásquez
ASESOR: Dr. Javier A. Arduz A.

 

 

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Resumen:

En el tratamiento laparoscópico de la hernia inguinal se afianzaron tres procedimientos: El abordaje intraperitoneal con la colocación "onlay" de una malla sobre el peritoneo (IPOM), la plastia transabdominal preperitoneal (TAPP) y la plastia extraperitoneal total (TEP).

Las ventajas que nos ofrece la cirugía laparoscópica de la hernia inguinal son la reducción del dolor postoperatorio, y el acortamiento del período de invalidez. Así mismo nos permite la identificación de una hernia contralateral no sospechada y su respectiva reparación.

Se realizo una revisión retrospectiva de los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico de hernia inguinal entre abril del año 2000 a junio del 2004 en el hospital "Cristo de las Americas", se excluyeron del presente trabajo los enfermos intervenidos en forma convencional y los tratados laparoscopicamente por la técnica extra peritoneal TEP.

Del total de cirugías laparoscópicas realizadas solo el 3.1% corresponde al tratamiento laparoscópico de la hernia inguinal a través de Plastia Transabdominal. El total de los pacientes pertenecieron al sexo masculino, con una edad promedio de 44 años. Se pudo evidenciar que en 4 pacientes la hernia inguinal era del tipo directo, mientras que la hernia inguinal indirecta se presento en 10 casos. El Tiempo quirúrgico promedio fue de 75 minutos y el tiempo promedio de estancia hospitalaria correspondió a 22 hrs.

Se logró hacer un seguimiento hasta los 18 meses del postoperatorio en 4 de los 12 pacientes intervenidos quirúrgicamente sin poderse apreciar signos de residida alguna.

La TAPP es un procedimiento que requiere de anestesia general además del uso de material laparoscópico específico, tiene un menor tiempo de estadía intrahospitalaria y los pacientes sometidos a esta técnica no presentaron complicaciones intra o extraoperatorias significativas.

Palabras clave: Hernia Inguinal, Tratamiento Laparoscópico.

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Abstract:

In the laparoscopyc treatment of inguinal hernia three procedures were secured: The intraperitoneal boarding with the placement "onlay" of a mesh on the peritoneum (IPOM), the transabdominal preperitoneal plastia (TAPP) and entire extraperitoneal plastia (TEP).

The advantages that the laparoscopyc surgery offers us are the reduction of the postoperative pain, and the reduction of the disability period. It also allows us the identification of a contralateral hernia not suspected and the respective repair. We made a retrospective revision from the subjected patients to surgical treatment of inguinal hernia among AprilI2000 to June/2004 in the "Cristo de las Americas Hospital". They were excluded of the present work the sick persons intervened in conventional form and the patients treatment by an extraperitoneal technical TEP.

Of the alone whole of surgery carried out laparoscopyc the 3.1% corresponds to the laparoscopyc treatment of the inguinal hernia through transabdominal plastia. The all patients belonged to masculine sex, with an age average of 44 years.

It could evidence that's in 4 patients the inguinal hernia was of the direct type, while the indirect inguinal hernia it presents in 10 cases. The surgical time average of the hospital stay it corresponded to 22 hrs.

It was possible to make a pursuit until the 18 months of the postoperative one in 4 of the 12 patients surgically intervened without being possible to appreciate residiva signs come the TAPP. Is an procedure that requires of general anesthesia besides the use of specific laparoscopyc material, it has a smaller time of hospital demurrage and the subjected patients to this technique they didn't present intra or extraoperative significant complications.

key words: Inguinal Hernia, Laparoscopyc Treatment.

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INTRODUCCIÓN:

El ímpetu de la cirugía laparoscópica también ha alcánzado el terreno de la hernia inguinal y en la actualidad centra la mayor parte de la controversia en torno a la cirugía videoendoscopica. Si exceptuamos sus primeros planteamientos, la hernioplastía inguinal laparoscópica se apoyaría en dos puntos de consenso para el tratamiento convencional dé las hernias inguinales: uno la aceptación de los materiales protésicos en la reparación y dos la idoneidad del abordaje preperitoneal. Su utilización parece ser muy amplia aunque hay quien piensa que se extinguirá inevitablemente. Mientras unos cirujanos piensan que la laparoscopia no ofrece ventajas, otros defienden que la recuperación es más rápida.

 

TÉCNICA QUIRÚRGICA:

Los primeros intentos laparoscopicos se basaron en el cierre simple del anillo herniario indirecto o su taponamiento con un "plug" y como era de esperar, el seguimiento mostró unos índices de recidiva mayores al 20%. Rápidamente, tres procedimientos consiguieron afianzarse:

1.- El abordaje intraperitoneal con la colocación "onlay" de una malla sobre el peritoneo (IPOM), descrita por Toy en 1992 consolidándose por autores como Fitzgibbons y Vogt. Consiste en la colocación de una malla directamente sobre el defecto herniario por vía transabdominal.

Sus fundamentos no parecen ser muy sólidos y son pocos los que la practican. Dos estudios controlados desaconsejan su utilización al demostrar unos índices de recidiva muy superiores a los del abordaje anterior convencional y al laparoscópico preperitoneal.

2.- La plastia transabdominal preperitoneal (TAPP).

3.- La plastia extraperitoneal total (TEP).

 

TÉCNICA TRANSABDOMINAL PREPERITONEAL (TAPP):

Con el paciente en decúbito supino y 15° de Trendelenburg, el monitor se sitúa a sus pies y el cirujano, generalmente, en el lado opuesto de la hernia que se va a intervenir. Realizado el neumoperitoneo se colocan tres trocares de 10-12mm., aunque se puede realizar con uno de este diámetro y dos de 5mm. La óptica de 0^° es adecuada y se introducirá por el trocar umbilical.

El cirujano trabajara por los otros dos accesos situados a la altura del ombligo en la intersección con las líneas medioclaviculares. Antes de ejecutar cualquier otra maniobra se realiza una minuciosa inspección bilateral identificándose las siguientes referencias anatómicas: el anillo inguinal interno, el pliegue peritoneal que cubre los vasos epigástricos (ligamento umbilical externo), los ligamentos umbilicales internos (arteria umbilical obliterada) y el ligamento medio (uraco), y los vasos iliacos situados entre los vasos gonadales y el conducto deferente o ligamento redondo. Las hernias directas surgen entre el ligamento umbilical interno y el externo.

Se abre el peritoneo parietal a nivel del arco aponeurótico del transverso desde la espina iliaca antero superior hasta el ligamento umbilical interno, siempre por encima del orificio inguinal interno, y se desarrollan dos colgajos peritoneales craneal y caudalmente.

La exposición completa del conducto deferente y los vasos espermáticos nos delimita un triangulo en cuyo fondo se encuentran los vasos iliacos y el nervio femoral. Se identifica el ligamento de Cooper y se diseca el espacio retropúbico mas allá de la línea media.

El objetivo fundamental de la intervención será cubrir con una malla todas las zonas potenciales de herniación. El material mas utilizado es la malla de polipropileno, aunque hay autores que prefieren PTFE-e. la fijación se puede realizar con un dispositivo de 5mm. que dispara agrafes espirales (Pro Tack). Finalizada la plastia se prestara especial atención al cierre del peritoneo que podrá realizarse con la grapadora o mediante sutura continua.

 

TÉCNICA TOTALMENTE EXTRAPERITONEAL (TEP):

El objetivo fundamental será crear una cavidad preperitoneal a nivel del espacio retropúbico de Retzius.

El presente no describe detalladamente esta técnica puesto que esta dirigido a la técnica transabdominal preperitoneal (TAPP).

 

ANESTESIA.-

Habitualmente se requiere anestesia general si bien el abordaje extraperitoneal (TEP) puede efectuarse con anestesia regional en pacientes seleccionados. No obstante, es preferible la anestesia general para lograr una adecuada relajación muscular y poder trabajar con presiones de insuflación mayor.

 

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES.-

Las mejores indicaciones parecen situarse en torno a los pacientes con hernias recidivadas, hernias bilaterales y en aquellos que vayan a ser intervenidos laparoscopicamente por otro motivo.

La contraindicación más importante es aquella en la que el paciente presente un antecedente de cirugía abdominal inferior. Las hernias inguinoescrotales gigantes o irreductibles no son fáciles de manejar laparoscopicamente.

 

VENTAJAS Y DESVENTAJAS.-

Las ventajas teóricas que ofrece el abordaje laparoscópico son la reducción del dolor post operatorio y del período de incapacidad. También permite la revisión completa de ambas regiones inguinocrurales con la posibilidad de descubrir una hernia conlralateral no sospechada y realizar una reparación bilateral en un solo tiempo.

El principal argumento en contra es que convierte un procedimiento quirúrgico simple que puede realizarse con anestesia local, en otro de mayor complejidad técnica, mayor duración, dependiente de anestesia general mas caro y con unos resultados a largo plazo desconocidos.

 

OBJETIVOS GENERALES:

Apreciar y evaluar nuevas opciones quirúrgicas en el tratamiento de la hernia inguinal

 

OBEJETIVOS ESPECÍFICOS:

Explicacion, Experiencia y seguimiento de los pacientes sometidos al tratamiento laparoscopico en la hernia inguinal denominado tecnica transabdominal preperitoneal (T.A.P.P.)

 

MATERIAL Y MÉTODOS:

Se realizó una revisión retrospectiva de los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico de hernia inguinal entre abril del año 2000 a junio del 2004 en el "Hospital Cristo de las Americas", se excluyeron del presente trabajo los enfermos intervenidos en forma convencional y los tratados laparoscopicamente por la técnica extra peritoneal TEP

 

RESULTADOS:

Entre el mes abril del año 2000 a junio del 2004 Se realizaron 386 cirugías laparoscópicas. De este total solo el 4.7% corresponde al tratamiento laparoscópico de la hernia inguinal.

-  Colecistectomía laparoscópica        362   9.8 %

-  Hernioplastía T.A.PP.                     12    3.1 %

-  Hernioplastía T.E.P.                       6     1.6%

-  Miocardiopatía esofágica                4     1.0 %

-  Reconversión de transito intestinal   2    0.5 %

TOTAL 386 Casos

El 100% de los pacientes tratados con el método TAPP fueron del sexo masculino, con una edad máxima de 62 años, una edad mínima de 26 años y un promedio de edad de 44 años.

El diagnóstico de ingreso se dividió en tres grupos: hernia inguinal primaria (6 casos); hernia inguinal recurrente (4 casos) y hernia bilateral (2 casos).

Realizado el tratamiento laparoscópico se pudo evidenciar que en 4 pacientes la hernia inguinal era del tipo directo, mientras que la hernia inguinal indirecta se presento en 10 casos.

El tiempo quirúrgico el cual es un tema controversial especialmente tomado en cuenta por los cirujanos detractores de este procedimiento quirúrgico se presento de la siguiente forma, un tiempo operatorio quirúrgico máximo de 86 min. un mínimo de 64min. teniendo un promedio 75min. A la fecha consideramos que este tiempo promedio ira descendiendo conforme vaya incrementando la curva de aprendizaje. Es de hacer notar también que en la actualidad el tiempo quirúrgico esta relativamente mas prolongado que el tiempo quirúrgico empleado para una hernia convencional.

El tiempo de estadía intrahospitalaria al igual que en la literatura internacional es notablemente mas corto que el tiempo de estadía intrahospitalaria de la herniorafia convencional; es así que podemos apreciar un promedio de 22 horas de internación en nuestros doce pacientes sometidos a TAPP, siendo el máximo de 26 horas y el mínimo de 18 horas.

Uno de los mayores problemas con que se cuenta no solo en el hospital "Cristo de las Americas" si no en nuestra ciudad es el seguimiento a largo plazo de los pacientes sometidos a diferentes procedimientos quirúrgicos.

El presente trabajo no se exceptúa de este problema y es así que vemos que al tratarse de pacientes provenientes del área rural el seguimiento de la recurrencia para estos cuadros de hernias es bastante dificultoso; de esta manera se realizó una evaluación hasta los 18 meses del postoperatorio solamente en 4 de los 12 pacientes intervenidos quirúrgicamente sin poderse apreciar signos de recidiva alguna.

 

CONCLUSIONES:

El tratamiento laparoscópico de la hernia inguinal es en la actualidad muy poco practicado en la ciudad de Sucre, aproximadamente 4.7% del total de las cirugías laparoscópicas.

-   La técnica de abordaje transabdominal preperitoneal (TAPP)se practica en un 3.5% del total de las cirugías laparoscópicas.

La TAPP es un procedimiento que requiere de anestesia general además del uso de material laparoscópico específico como ser: el clipador de 5mm. de diámetro de agrafes espirales (Pro Tack). Y preferentemente malla PTFE-e aunque puede utilizarse malla corriente de polipropileno.

-   El tratamiento laparoscópico de la hernia inguinal presenta un mayor tiempo quirúrgico que el tratamiento de la hernia en forma convencional.

-  La hernio plastia convencional tiene un mayor tiempo de estadía intraoperatoria en relación al tratamiento laparoscópico de la hernia inguinal.

-    Los pacientes sometidos a la TAPP, no presentaron complicaciones intraoperatorias, ni posoperatorias significativas.

-  Si bien no se cuenta con un seguimiento a largo plazo de los pacientes intervenidos por la técnica TAPP, en 18 meses no se reportaron signos de residiva herniaria.

 

BIBLIOGRAFÍA:

1.-  Hernández - Richter et al 1999 American J Surg pag. 32 - 38 vol. 2 / 99 tema: tratamiento laparoscópico de hernia inguinal.

2.-  Weber et al American J Surg pag. 24- 26 vol. 3 /99 ( T.A.P.P) en hernias inguinales bilaterales.

3.-  Sayat et al American J Surg 25 - 29 vol. 5/99 (T.E.P.) EN HERNIAS INGUINALES RECURRENTES

4.-  Swanstrom American J Surg pag. 29-39 vol. 5/96 (T.A.P.P.9 8 T.E.P.) en hernias bilaterales recurrentes