ARTICULO ORIGINAL

 

Gestión del cambio en la sociedad boliviana de salud pública

 

 

José Luis Baixeras

 

 

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CAMBIA, TODO CAMBIA
Jenny Cárdenas

Para iniciar el análisis de la "gestión del cambio" se puede hacer la siguiente pregunta básica: ¿El cambio es un tema novedoso, es reciente? Parece que es un tema muy antiguo, hace dos mil seiscientos años, un griego llamado Heráclito, conocido como "el Oscuro de Efeso", ciudad que se encontraba en la actual Turquía, propuso y defendió que "todo cambia". Este pensador no fue muy bien acogido por sus contemporáneos a los que no les gustó la propuesta de tanto cambio.

Seguir recordando que "No es la especie más fuerte la que sobrevive, ni la más inteligente, sino la que responde mejor al cambio" Charles Darwin.

Recoger un dicho frecuente en política "Si queremos que todo siga como está, necesitamos que todo cambie". Esta contradicción sobre el cambio fue expuesta en la novela "El gatopardo" del escritor italiano Giuseppe Tomasi di Lampedusa, escrita en 1957.

Llegamos al punto en que nos encontramos hoy en el que las propuestas de cambio son muy abundantes. Los cambios no pueden ser permanentes, los cambios tienen que ser cambiantes.

 

La Sociedad Boliviana de Salud Pública

Tras esta inmersión rápida y contradictoria sobre el cambio, pasamos a la Sociedad Boliviana de Salud Pública que se fundó el 3 de enero de 1958, con la finalidad de contribuir al desarrollo e incremento de la Salud Pública en Bolivia. Surgió como una necesidad social en la solución multisectorial de problemas de salud.

La SOCIEDAD BOLIVIANA DE SALUD PÚBLICA es una organización académica de servicio, de investigación, de difusión de los avances de la Salud Pública, de la defensa de los derechos sociales de sus afiliados, de duración ilimitada, de carácter privado y libre de vinculación política, religiosa, étnica o de cualquier otro tipo.

Fue aprobado su Estatuto y reconocida su Personería Jurídica mediante Resolución Suprema de 6 de marzo de 1961 como una organización que agrupa en su seno a profesionales de diferentes profesiones con especialización en Salud pública, en alguna de sus ramas, o que hayan dedicado actividad en el campo de la salud pública dentro o fuera del país.

Propósito y fines:

El propósito de la SOCIEDAD BOLIVIANA DE SALUD PUBLICA es el de desarrollar actividades tendentes a una permanente actualización de los principios, doctrina, métodos, tecnología y procedimientos de la Salud Pública para su adecuación a las necesidades del país.

Incorporar a los Líderes de las áreas urbana y rural, sean estos independientes o de grupos organizados en las acciones que se planifiquen conforme al propósito de la Sociedad, ejecutadas (de acuerdo) a las necesidades comunitarias. Esta participación será incluyendo todas las etapas del proceso de la planificación que conduzcan a la solución de los problemas de salud que afectan a las personas. Esta finalidad será promovida hasta su materialización, como una de las prioridades y con una coordinación efectiva entre entidades públicas y privadas.

Prestar su colaboración y asesoramiento en trabajos concretos a las autoridades de Gobierno, Universidades y otras instituciones públicas y privadas, en programas generales y específicos.

Participar en todas las acciones conducentes al desarrollo económico y social, en todos los niveles geográficos y poblacionales en miras de incluir la salud pública en el marco del proceso de las mejores condiciones de vida a través del proceso productivo.

La Sociedad Boliviana de Salud. Pública realizará investigaciones que conduzcan al conocimiento de la realidad nacional, regional y local de los problemas de Salud de la población, sus condicionantes y las posibilidades de identificar tecnología propia para su solución y con la participación de organizaciones públicas, privadas, locales, regionales o nacionales.

Promoción de la salud, prevención de riesgos y daños, medio ambiente saludable, sin exclusión de otras acciones.

Desarrollará actos académicos de presentación, difusión y discusión de temas de trascendencia política, económica y social que influyen directa o indirectamente en el problema de salud de la población boliviana.

Promoverá el mejoramiento del status profesional y económico de sus afiliados.

Llevará a efecto actividades de información, educación y comunicación que tiendan a robustecer la conciencia de la población por una vida saludable.

Desarrollará acciones que promuevan cambios en las estructuras de las instituciones formadoras de recursos humanos en salud, fundamentalmente de la Universidad Boliviana, en procura de que los profesionales formados se adecuen a la realidad existente. Asimismo propenderá a incorporar la salud pública en el sistema educativo en general, en todos los ciclos y en el ámbito rural y urbano.

Promoverá e intervendrá en la realización de eventos internacionales relacionados con los avances, experiencia y discusión de temas de Salud Pública.

Asociarse a organismos nacionales e internacionales reconocidos con fines similares a los de la Sociedad Boliviana de Salud Pública y otros que tiendan al mejoramiento de las condiciones de vida.

Defenderá los derechos de sus asociados al trabajo, salario justo, e inamovilidad.

 

El escenario actual

En los inicios del siglo XXI, la SBSP está en nuevos contextos que han emergido resultado de nuevas fuerzas sociales, culturales, económicas e institucionales, así como de tendencias tecnológicas y ambientales. Estas fuerzas y tendencias están transformando el modo como se vinculan las sociedades y los grupos sociales. Es un escenario ambientado por el cambio, la turbulencia, la complejidad, el dinamismo, la velocidad y la incertidumbre.

Los sistemas sanitarios están en crisis, especialmente la salud pública, como están en crisis los sistemas económicos, sociales, políticos y culturales. De esta situación crítica se deriva la posibilidad de hacerse nuevas preguntas: ¿Las reformas sanitarias no han logrado los resultados que se proponían? ¿El modelo de Atención Primaria de Salud no logra responder al nuevo perfil epidemiológico en el que prevalecen patologías crónicas de alto coste? ¿Las poderosas tendencias hacia la salud privada están arrinconando a la salud pública?

En las experiencias de implantación de reformas en las organizaciones sanitarias son relativamente comunes los efectos inesperados o incluso contradictorios. En las experiencias de implantación de cambios, a lo largo del proceso, abundan los efectos adversos y no previstos.

En los sistemas sanitarios, aunque se reconozca la necesidad del cambio, existen grandes obstáculos para llevarlo a cabo. Por ejemplo, la rigidez propia de la administración pública ofrece escaso margen para la innovación.

Con frecuencia, en las reformas sanitarias se ha aplicado un modelo "intervencionista" en el que la propuesta de cambio se diseña en ámbitos externos a las organizaciones sanitarias. Se trata de trasladar al sistema sanitario experiencias o modelos provenientes de otros ámbitos. Se trata de un modelo de cambio en el que prima la estrategia de la confrontación sobre el consenso.

La hipótesis de partida, las premisas con las que se contempla el proceso de cambio, no se cuestionan: las nuevas propuestas consisten en diseñar y poner en marcha una reforma, generalmente global y radical del sistema sanitario, que representa la dirección que deberán adoptar los diferentes elementos del sistema. Se da por hecho que la propuesta es correcta, acorde a las necesidades y expectativas de los usuarios, y que es viable económica y políticamente, por tanto su implantación proporcionará el impacto esperado.

Hay, en este modelo de pensamiento, dos supuestos que no se cuestionan: Se asume que el comportamiento de la organización puede ser modelado mediante estímulos externos. Y también se asume que es posible diseñar lo que será la organización a medio y largo plazo. Pero, a vista de los resultados obtenidos se plantean preguntas: ¿Por qué las reformas no han conseguido lo que se proponían? ¿Qué es lo que falla en sus supuestos tan contundentes y aparentemente incuestionables?

Al parecer, las medidas de "reforma" suelen agotarse en la formulación teórica de las propuestas. En las diferentes reformas sanitarias de las últimas décadas las "ideas dominantes" del momento han tenido la tendencia a desaparecer con el tiempo, mientras los problemas del sistema sanitario permanecen.

Una de las experiencias más extendida en los últimos años ha sido la aplicación del modelo empresarial al sistema sanitario. Se ha pretendido que los actores modifiquen su comportamiento en función de los beneficios que obtengan incorporando técnicas de gestión empresarial: la contención del gasto, las

encuestas de satisfacción de los clientes, la atención al cliente, la definición de carteras de servicios, las listas de espera, los tiempos de espera, la decoración, la iluminación, el sonido ambiente, la propaganda, las tarjetas de bonificaciones la cita previa, el buzón de quejas etc.

¿La poca viabilidad de la propuesta se deriva de la insuficiencia de las técnicas y su inadecuación para valorar los intangibles de la práctica terapéutica en la salud, que conduce a la desvinculación de los profesionales, los cuales se alejan de las nuevas teorías? De hecho, crece la desconfianza hacia la nueva ola de la gestión.

La realidad muestra una y otra vez que el cambio transcurre de forma gradual, de manera que a lo largo del proceso se entrelazan los elementos nuevos con los propios del pasado, articulándose equilibrios sucesivos. Por más radical y "rompedora" que sea una propuesta, una vez formulada hay que hacerla realidad poniéndola en práctica. No se puede partir de cero (adanismo), a pesar de que la acción legislativo/normativa de los reformadores lo pretenda.

El cambio transcurre de forma gradual, de manera que a lo largo del proceso se entrelazan los elementos nuevos con los propios del pasado, articulándose equilibrios sucesivos. Como por ejemplo, la coexistencia de sentimientos de frustración en ciertos grupos afines al cambio, junto con la adhesión progresiva de nuevos adherentes a sus principios y la indiferencia de los escépticos.

El cambio no progresa si no se reconocen las diferentes opciones, si no se gestionan los ritmos y las resistencias y, en definitiva, si no se potencia la capacidad de gestión de la transición.

En las reformas sanitarias, se ha partido del supuesto según el cual la organización se constituye en elemento pasivo y subordinado: los ideólogos, administradores, políticos, etc., son los protagonistas del diseño y aplicación de las propuestas de cambio. Se ignoran los componentes conflictivos, en especial la distribución de poder que se genera.

¿El cuestionamiento del modelo médico está desencadenando crisis de identidad? ¿Se produce un fenómeno de rebote por el que se origina una regresión al pasado, una reacción de confinamiento en los espacios asistenciales y la emergencia de comportamientos defensivos y hostiles frente a las nuevas tendencias?

¿El cambio empresarial ha provocado la resistencia activa de numerosos colectivos que tratan de conservar el poder o los privilegios, así como la resistencia pasiva de aquellos que se muestran indecisos, que desconfían de las reformas?

El entorno social no puede ser controlado mediante fórmulas burocráticas. Hay que tener en cuenta que el cambio parte de la complejidad y no tanto de una realidad simplista, si no se tiene en cuenta este hecho pueden cometerse muchos errores que la realidad compleja se encarga de poner en evidencia. Negar la realidad, describir la realidad de acuerdo a la propia conveniencia, lleva a toparse contra la realidad como contra un acantilado.

El crecimiento y la diversificación de los requerimientos sociales, que se elaboran en escenarios distintos a la profesión médica, provoca la emergencia de nuevos usuarios, de nuevos grupos, que reclaman roles menos dependientes y adoptan nuevas iniciativas. El resultado es un estado de tensión y malestar, que pone de manifiesto la rigidez y la insuficiencia del sistema sanitario.

La crisis del sistema sanitario es una crisis de desencuentro entre los diferentes agentes que participan: los políticos, los profesionales de salud, los ciudadanos, los grupos de presión críticos del sistema sanitario, las empresas que ven en el área de salud un escenario de negocio muy lucrativo.

El cambio es difícil en todas las organizaciones. Supone, antes que nada, una pérdida de la situación anterior. El abordaje de la pérdida contiene elementos de negación, rechazo, oposición, negociación, desesperanza y aceptación.

La mayoría de los cambios que se producen en el sector sanitario suelen ser imprevistos, no controlados. Existe una parte cada vez más importante del escenario sanitario y social que no es predecible, como también ocurre en el escenario global dominado por la incertidumbre.

 

El cambio organizacional

El ambiente general que rodea a una organización es dinámico y debe aprender a adaptarse a los cambios que puedan surgir, ya sean transformaciones científicas, tecnológicas, económicas, sociales, políticas, etc., en el interior o fuera de la organización.

Los Cambios se originan por la interacción de fuerzas, que se dividen para su mejor comprensión en:

Fuerzas Internas: Son aquellas que provienen de dentro de la organización, surgen del análisis del comportamiento organizacional y se presentan como alternativas de solución, representando condiciones de equilibrio, creando la necesidad de cambio de orden estructural; son ejemplos de ellas las adecuaciones

tecnológicas, cambio de estrategias metodológicas, cambios de directivas, modificación de la situación de los recursos (humanos, materiales, financieros), los conflictos internos y las luchas de poder...

Fuerzas Externas: Son aquellas que provienen de afuera de la organización, creando la necesidad de cambios, son muestras de esta fuerza los decretos gubernamentales, las normas de calidad, las limitaciones en el ambiente (tanto físico como económico), la situación política, las características de la población, el progreso tecnológico, la presión social, las condiciones económicas.

 

El cambio de paradigmas

La humanidad experimenta un cambio de época en una época de cambios. Un cambio de época genera transformaciones en las relaciones de producción, las relaciones de poder, la experiencia humana y la cultura. Dichas transformaciones generan turbulencias provocando la ruptura de valores, principios, enfoques y paradigmas que solían servir de referencia. Se genera una situación de vulnerabilidad generalizada:

•          La certidumbre de antes. La certidumbre fue la pasión del modelo anterior, la modernidad industrial basada en las ciencias cuyo objeto era predecir en base a la observación de regularidades. Predecir lo que va a suceder a partir de la observación de lo que sucedió y sucede. La meta era: la certeza.

•          La incertidumbre de ahora. Hoy el cambio es tan rápido que la certeza es una pasión inútil. Todo lo que fue deja de serlo y cuando se establece una nueva realidad, antes de familiarizarnos con ella, cambia. El ritmo de obsolescencia abarca no solo a los productos tecnológicos sino a la política, los valores, las ideas, a las modalidades de relacionarnos con los demás, a las formas de vender y de comprar, de comunicarnos, cambia aquello que podemos esperar de nuestras organizaciones y lo que ellas pueden esperar de nosotros. Convivir con lo incierto es el desafío de hoy.

•          La contradicción. La coherencia fue la pasión del paradigma que surgió con la revolución industrial de la cual somos herederos. El pensamiento científico-tecnológico, motor del desarrollo, se construía a partir de coherencias, es decir de continuidad entre antecedente y consecuente, del hecho de que las cosas son o no son y no hay posibilidad de que sean y no lo sean a la vez. Hoy, la realidad está más construida por rupturas y quiebres que por continuidades, las cosas son y dejan de ser permanente y simultáneamente.

 

La adaptación

Hoy nadie duda que la capacidad de adaptación con el medio es lo que amplía la posibilidad de supervivencia de los sistemas, cualquiera sea éste.

Ahora bien, cuando ese contexto es tremendamente cambiante la capacidad de adaptación se realiza conflictivamente. Se trata de una relación en la que el conflicto es parte misma de la dinámica de adaptación.

Ante una situación de vulnerabilidad generalizada, las organizaciones se encuentran en una búsqueda igualmente generalizada por la sostenibilidad. Para construir la sostenibilidad institucional, las organizaciones tendrán que desarrollar innovaciones institucionales. Pero, para innovar tendrán que cambiar.

Así, la necesidad de cambio es la más fuerte presión sobre las organizaciones que quieren (re)construir su sostenibilidad institucional, haciendo de la gestión del cambio la capacidad institucional más valorizada del momento.

Para cada tema y cada persona el punto óptimo de novedad asimilable es distinto y depende: Del cúmulo de conocimientos y experiencias adquiridos previamente; de las reacciones emocionales que suscita la propuesta; del vigor que posee cada persona, cada grupo, cada organización.

Los cambios son lentos y en proceso, los únicos cambios que son rápidos son las destrucciones. Fácil y rápido es destruir y deconstruir, difícil y lento es construir. La creación e innovación requieren de trabajo, estudio, investigación.

La capacidad para asimilar novedad, innovación, depende de ciertas características individuales, pero, sobre todo, depende de la cultura en la que cada uno se halla inmerso y el entorno socio-económico en el que cada cual se desenvuelve. La posibilidad de que las organizaciones mantengan vigencia dependerá de su habilidad para adaptarse al cambio.

 

Tipos de innovaciones

SEGÚN LA ESCALA EN QUE SE REALICE

•     Operación/proyecto/programa/plan

•     Local/regional/nacional/continental

SEGÚN EL EFECTO

Continuistas. Buscan mejorar las prestaciones (reduciendo costes, incrementando la funcionalidad, respondiendo a problemas identificados previamente en el proceso de fabricación, etc.) pero sin alterar dos elementos básicos:

Rupturistas. Suelen ser innovaciones que conducen a productos con prestaciones inferiores, a corto plazo. Pero presentan otras características que los clientes valoran por encima de los productos anteriores (más barato, más simple, más pequeño o más fácil de usar).

SEGÚN EL GRADO DE NOVEDAD

Incremental. Se parte del conocimiento adquirido y de la identificación de sus problemas. Se suele buscar una mejor eficiencia en el uso de materiales y una mejor calidad de acabados a precios reducidos. Radical. Se desarrolla a partir de resultados de investigación. Su éxito comercial (condición para que puedan considerarse realmente innovaciones) depende de muchos factores pero uno es básico: responder a necesidades insatisfechas del ser humano en un momento histórico determinado que son repentinamente aceptadas por la mayoría.

SEGÚN SU APLICACIÓN

DE PROCESO: Nuevos equipos, nuevas instalaciones, mejoras en la línea de producción, control de calidad, informatización.

DE PRODUCTO: Nuevos materiales, mejoras en diseño y diversificación de productos, creación de marcas, certificación de calidad, control ambiental.

SEGÚN LA TECNOLOGÍA

Son los cambios que se producen tras la utilización de muevas tecnología: estrategias tecnológicas para la adquisición, uso y creación de tecnología.

Búsqueda proactiva de insumos y de contribuciones tecnológicas externas Adquisición de equipos. Es la forma de transferencia de tecnología máscomún.

Contratación de personal cualificado, con tecnología incorporada en forma de conocimientos.

Intercambio de información. Obtención de información por medio de diversos canales: ferias, congresos, publicaciones especializadas.

Transferencia de conocimientos, habilidades y rutinas específicas, que requieren el contacto personal, la presencia de técnicos, ya que no basta con la documentación.

Creación o modificación de productos, tecnologías o servicios intensivos en conocimiento, así como la subsiguiente difusión en la sociedad. Generación y adquisición de conocimiento: I+D = Investigación (básica y aplicada) más desarrollo (tecnológico). Aprendizaje permanente. Constitución de equipos virtuales y alianzas como respuesta al mundo globalizado

SEGÚN LA GESTIÓN

Mejoras en flexibilidad y eficiencia productiva, cualificación de recursos humanos, mejoras en los procesos de trabajo, acceso a redes de información, relación con proveedores, promoción de actividades innovadoras, descentralización de decisiones, difusión de buenas prácticas.

 

Propuesta

Las nuevas tecnologías facilitan y cambian la vida, democratizan la información y la comunicación, mejoran la salud... Pero, hay que cuidar los efectos negativos en el medio ambiente y en la persona, en su libertad y privacidad.

La SBSP está inmersa en una "sociedad de la información" y/o "sociedad del conocimiento" con profundas transformaciones que acompañan la acelerada introducción de la inteligencia artificial y las nuevas tecnologías de la información y la comunicación (TIC). El desafío actual es dar respuesta a los nuevos requerimientos que plantea la sociedad en los ámbitos académico, social y de investigación, en estos nuevos escenarios de incertidumbre.

Por ello se sugiere incluir entre los objetivos específicos (fines) de la Sociedad Boliviana de Salud Pública, los siguientes:

•    Estudiar cómo el conocimiento multidisciplinario de la salud es creado, conformado, compartido y aplicado.

•    Promover el uso de las Tecnologías de la Información y la comunicación (TICs) en el ámbito de la salud.

•    Promover la integración de la medicina tradicional, la medicina alternativa, la medicina complementaria y la medicina científica en base a la medicina basada en la evidencia, la investigación y la innovación.

Esta propuesta deberá ser considerada y analizada en el próximo Congreso de la SBSP.

 

Referencias

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