ARTICULO ORIGINAL

 

Dimensionamiento de la "Cumbre nacional por la Revolucion de Salud Publica Universal"

 

 

 

Alfredo Calvo Ayaviri Presidente SBSP

 

 

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1.- Origen, Causa y resultado esperado de la Cumbre.

A inicios de la gestión 2012 el Gobierno del Estado Plurinacional de Bolivia, de manera, unilateral e inconsulta, conculcatoria de derechos adquiridos, e infringiendo el principio de progresividad de libertades y derechos humanos adquiridos y conquistados, emitió el Decreto Supremo Nro. 1126 (ANEXO I), con el objeto de "restablecer en el Sistema Nacional de Salud del Estado Plurinacional de Bolivia: Público y la Seguridad Social de Corto Plazo, la jornada laboral a tiempo completo de ocho (8) horas diarias y la jornada laboral de medio tiempo de cuatro (4) horas diarias"

Los profesionales del campo de la salud, rechazaron la norma unilateral dictada en enero 2012 por el Gobierno y se movilizaron orgánica y organizadamente, asumiendo medidas de presión que se prolongaron por 53 días continuos de huelga. La justificación, base, y sustento legítimo y legal del reclamo de los profesionales de salud fue la defensa del derecho adquirido en el año 1970 (durante el Gobierno del Presidente Alfredo Ovando Candia), que lanzó un decreto²⁶ (N° 09357 D.G.R. N° 424) de indemnización de dos (2) horas de trabajo para los profesionales del sector salud, es decir, reducir la jornada laboral de 8 a 6 horas, a expensas o a cambio de quitarles a los profesionales en salud, el pago de horas extras y otros beneficios sociales contemplados en la Ley General del Trabajo, incluidas las consideraciones de protección de los riesgos profesionales, indispensables en este ramo de trabajo y desempeño laboral en el campo de las enfermedades transmisibles y no transmisibles.

El conflicto social entre los profesionales y trabajadores de la salud, con el Gobierno, puso al descubierto la precaria situación de infraestructura, organización, gerencia o gestión, financiamiento, mantenimiento, y falta de disponibilidad de capital humano profesional, técnico y manual prestador de servicios en el Sistema de Salud Boliviano, tanto en el sub-sector de la Seguridad Social a corto plazo como en el sub-sector Público.

En fecha 4 de mayo de 2012, el "Presidente Evo Morales²⁷ anunció la suspensión de la aplicación del Decreto Supremo 1126, que amplía la jornada laboral de seis a ocho horas para el sector salud, y convocó a una Cumbre Nacional por una Revolución de la Salud Pública, que debía realizarse entre el 27 y 28 de julio de 2012"²⁸.

El Comité Técnico del CONASA, en Abril-Mayo de 2012, elaboró el informe técnico²⁹ 2012 que contextualizó el problema social de la salud del momento,

descrito en los siguientes términos:

"El actual clima social en Bolivia se ve deteriorado por el aumento de las tensiones sociales. La reciente protesta y huelga del sector salud por cerca de 52 días es una prueba clara de ello, evidenciando no solo la afectación de los derechos de los trabajadores del sector, sino una profunda Crisis del sistema de salud Boliviano (SNS) , reflejo de una buena parte el aumento de los índices de pobreza entendiendo por esta, no solo la difícil situación económica de las familias, si no las "precarias condiciones de vida, de salud y laborales", entre otras, que surgen como producto de la falta de capacidad del estado para responder y satisface, oportunamente, necesidades vitales, esenciales de sus habitantes, provocando un desgaste sostenido del bienestar colectivo y de las personas, privadas en buena parte de contar con elementos vitales como una vivienda digna, con servicios básicos, acceso a agua pura y potable, saneamiento básico, niveles de educación aceptable, nutrición adecuada, componentes cruciales para mejorar el estado de salud de la comunidad, a más de la crónica precariedad de insumos para el desempeño de la asistencia sanitaria bajo la excusa de insuficiencia presupuestaria para atender estas demandas sociales, mientras la realidad muestra que el problema no es solo económico, si no, de gestión, acompañada de insuficiente voluntad política para superarlas, contribuyendo de esta forma a una marginalización de grandes sectores de la población del ejercicio de su derecho a la salud.

Santiago Berrios Caballero, un reconocido jurista boliviano, hace una análisis de las huelga del sector salud acaecida entre marzo y mayo 2012 y en su columna "lo que no debemos callar" del periódico "El Diario" (13 de mayo de 2012) sostiene: se refiere a la inconstitucionalidad del DS 1.126, Indicando que es pertinente señalar que tosa norma secundaria que desconozca el marco constitucional y los pactos internacionales, se la debe reputar como "inconstitucional", consiguientemente inaplicable, aunque se pretenda utilizar el concepto jurídico de la "presunción de constitucionalidad", mientras que la autoridad del control de constitucionalidad no la declare así.

El autor del artículo califica como otro error del presidente Evo Morales efectuando un análisis de orden jurídico, del Decreto Supremo N° 1.126 de fecha 24 de enero del presente año, por el que se "restablece' la jornada laboral de ocho horas en el sistema nacional de salud, indicando su inconstitucionalidad y, obviamente, su inaplicabilidad. Originalmente, afirma, se tiene el DS 9.357 del año 1970, a través del cual precisamente se instituyó la jornada laboral de los médicos del país en seis horas, atenta la naturaleza del trabajo realizado por dichos profesionales, mientras que el DS 20.493 del año 1895 extiende dicha jornada de trabajo a favor de enfermeras, biotecnólogos y nutricionistas, para concluir posteriormente con una Resolución Biministerial del año 2004 que determinó que este beneficio alcance a todo el personal administrativo y demás trabajadores de la salud.

Es preciso, sostiene, referirse al Art. 162 de la Constitución Política del Estado de 2 de febrero de 1967 vigente hasta el pasado 9 de febrero del 2009, cuando nos dice: "Los derechos y beneficios reconocidos a favor de los trabajadores no pueden renunciarse, y son nulas las convenciones contrarias o que tiendan a burlar sus efectos".

En cuanto a la actual Constitución Política del Estado, en su Art. 13 nos enseña que: "Los derechos reconocidos por esta Constitución son inviolables, universales, interdependientes, indivisibles y PROGRESIVOS. El Estado tiene el deber de promoverlos, protegerlos y RESPETARLOS". Por si fuera poco, indica, se tiene el Art. 1° del Protocolo Adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos que señala textualmente lo siguiente: " Los Estados Partes en el presente Protocolo, se comprometen a adoptar las medidas necesarias tanto de orden interno como mediante la cooperación entre los Estados, especialmente económica y técnica, hasta el máximo de recursos disponibles y tomando en cuenta su grado de desarrollo, a fin de lograr PROGRESIVAMENTE, la plena efectividad de los derechos que se reconocen en el presente Protocolo', mientras que el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales menciona que: "no deben adoptarse en principio medidas regresivas en relación con el derecho al trabajo". El principio de progresividad significa que en derechos laborales no es admisible volver atrás a través de una regresión, y eso es precisamente lo que significa aquel DS 1.126, cuando se pretende "retrotraer" un derecho laboral que tiene una vigencia de más de 40 años, con la imposición de las ocho horas, al extremo de que el presidente Evo, seguramente en su desesperación incurre en el error de "suspender' (no existe esto como figura jurídica) la vigencia de aquel Decreto Supremo 1.126, que es a todas luces inconstitucional, porque se está demostrando que es violatorio de normas constitucionales y de pactos internacionales a los que Bolivia ratificó en 1982. La tozudez gubernamental, señala, está llevando al caos al Estado Plurinacional. El ejercicio del poder corrompe, y su sometimiento degrada.

La huelga y protesta del sector salud tuvo por efecto hacer visible la problemática de las ya deterioradas estructuras sanitarias y el pobre obsoleto equipamiento de los servicios de salud, sumados a sistemas ineficientes de gestión, de suministros que impiden la provisión oportuna de insumos vitales y básicos, entre ellos elementos (como ser oxígeno, medios básicos para limpieza, desinfección, etc.) medicamentos esenciales, entre otros, que hacen que condiciones elementalmente dignas estén ausentes para la atención y cuidado de los enfermos, socavando el desempeño básico, éticamente aceptable de forma competente, de parte de los proveedores en sus actividades destinadas a los pacientes. El debate generado ha despertado preocupación social inusitada sobre estos temas, donde los pacientes, usuarios del sistema, cuestionan porque sus contribuciones con impuestos y los generados recientemente por la producción de hidrocarburos, no se destinan prioritariamente a la atención de la salud.

A este análisis se suma el debate sobre del déficit alarmante de recursos humanos asignados a los servicios de salud, cada día más abarrotados por la creciente carga de enfermedad.

Es que las condiciones, estructuras y equipamiento de los servicios de salud y las remuneraciones ofertadas a los jóvenes profesionales paradesempeñar su trabajo, especialmente en áreas rurales y/o remotas, resultaran dignas y al menos atractivas para atraerlos a instalarse en lascomunidades deprimidas y vulnerables?. Por qué no introducir "políticas de contención de recursos humanos en salud en las áreas deprimidas? Y Contribuyan a la atención sanitaria de los ahora excluidos?".

En el transcurso del año 2012 la población boliviana y los movimientos sociales comprendieron que la salud, conforme la filosofía del "Vivir Bien" postulada por el propio Gobierno del Estado Plurinacional³⁰, no se limita a la atención de la enfermedad con un sistema de salud único de cobertura universal y gratuito. La Salud y/o el estado saludable tienen que ver con los Determinantes Sociales de la Salud³¹, o el comer bien, aprender bien, trabajar bien y compartir bien, en un entorno de respeto a los demás y cumpliendo los principios del no mentir, no robar y no ser flojo. Efecto objetivo de esta comprensión, es el acuerdo alcanzado entre la COB y el Gobierno del Estado Plurinacional de Bolivia, a fines de mazo 2013, de un incremento del 8% al salario básico y el 20% al salario mínimo nacional, dentro del presupuesto 2013³².

DE MANERA IMPLÍCITA, A TRAVÉS DE LA "SUSPENSIÓN" DEL DECRETO SUPREMO 1126, Y DE MANERA EXPLICITA, A TRAVÉS DE LA SOCIALIZACION DE INFORMACION SOBRE LA PRECARIEDAD Y FALTA DE FINANCIAMIENTO POR PARTE DEL ESTADO, PARA EL SISTEMA DE SALUD PÚBLICO, PARA ATENDER LA ENFERMEDAD DE LOS Y LAS BOLIVIANAS, QUEDÓ DESVIRTUADA LA NOCION, IDEA E INFORMACION GUBERNAMENTAL, QUE LA SALUD DEL PUEBLO BOLIVIANO PODÍA MEJORARSE INCREMENTANDO LA JORNADA LABORAL DE LOS PROFESIONALES DE SALUD DE 6 A 8 HORAS.

El Ejecutivo, a través del Ministerio de Salud y Deportes, lanzó el 10 de Marzo de 2013, la convocatoria pública para la Cumbre Nacional de la Revolución de la Salud Pública, a efectuarse del 4 al 7 de junio de 2013 en Tarija³³.

Por su parte, la página Web del Ministerio de Salud y Deportes, consultada en fecha 10 de abril de 2013, http://www.sns.gob.bo, tiene el siguiente titular: "Cumbres Departamentales de Salud iniciarán desde el 3 de Abril al 17 de mayo . Las Propuestas se comenzarán a trabajar desde la siguiente semana". El sitio Web oficial del Ministerio de Salud y Deportes menciona que el Objeto de la Cumbre es:

"IMPLEMENTAR UN SISTEMA UNICO DE SALUD EN BOLIVIA QUE BRINDE O DE GRATUIDAD, UNIVERSALIDAD, CALIDAD, EQUIDAD PARA TODOS LOS BOLIVIANOS"³⁴

Para llegar al objetivo señalado y con el fin de dar orden y sistematicidad al análisis y desarrollo de una propuesta consensuada, (ANEXO II, Nota de Prensa del MSD: Comisión de 40 delegados para la organización de la Cumbre por la Revolución Sanitaria) , la Comisión Nacional de Salud organizadora de la Cumbre acordó y consensuó el tratamiento de cinco (5) Ejes temáticos:

EJE TEMATICO 1.- PARA QUE BOLIVIA SEA UN ESTADO SALUDABLE, SANO CON LA FILOSOFIA DEL VIVIR BIEN

EJE TEMATICO 2.- ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA DEL ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA

EJE TEMATICO 3.- GESTIÓN PARTICIPATIVA EN EL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA

EJE TEMATICO 4.- ECONOMÍA Y FINANCIAMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA DEL ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA

EJE TEMATICO 5.- POLÍTICA DE RECURSOS HUMANOS PARA EL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA DEL ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA

 

2.- Que es una Cumbre, qué se espera de ella, para que sirve?

Una Cumbre es una reunión del más alto nivel. "Las cumbres de las Naciones Unidas y los planes de acción que estas producen brindan a las Organizaciones de la Sociedad Civil (Movimientos sociales en nuestro medio) la oportunidad de cabildear entre los delegados y los medios de comunicación para promover sus ideas y proyectos y adaptar un tema de la cumbre como parte integral de su propia labor. Igualmente, estos eventos ofrecen a los actores de la sociedad civil el espacio que requieren para hacer propuestas y contribuir a implementar y monitorear las agendas de las cumbres"³⁵.

"La República de Bolivia adopta para su gobierno la forma democrática participativa, representativa y comunitaria, con equivalencia de condiciones entre hombres y mujeres. La democracia se ejerce de las siguientes formas que serán desarrolladas por la ley. 1. Directa y participativa, por medio del referendo, la iniciativa legislativa ciudadana, la revocatoria de mandato, la asamblea, el cabildo y la cosulta previa. Las asambleas y cabildos tendrán carácter deliberativo conforme a ley". 2. Representativa, por medio de la elección de representantes por voto universal, directo y secreto conforme a ley. 3. Comunitaria, por medio de la elección, designación o nominación de autoridades y representantes por normas y procedimientos propios de las naciones y pueblos indígena originario campesinos, entre otros, conforme a ley." El Estado se organiza y estructura su poder públio a través de los órganos Legislativo, Ejecutivo, Judicial y Electoral. La organización del Estado está fundamentada en la independencia, separación, coordinación y cooperación de éstos órganos³⁶."

La Cumbre también está amparada y regulada por la Ley Nro. 341 de 5 de febrero de 2013, LEY DE PARTIIPACION Y CONTROL SOCIAL cuyos fines son: 1. Fortalecer la democracia participativa, representativa y comunitaria, basada en el principio de soberanía popular, en el marco del ejercicio activo de los derechos establecidos en la Constitución Política del Estado, 2. Consolidar la Participación y Control Social......, 3. Transparentar la gestión pública y el apropiado manejo de los recursos públicos del Estado.

Se reconocen tres tipos de actores en la participación y control social (Artículo 7): Orgánicos, Comunitarios, Circunstanciales. LA PRESENTE PROPUESTA TECNICA ELABORADA POR EL CONASA, ES UNA PROPUESA ORGANICA, bajo el régimen de la Ley 341.

La Cumbre se corresponde asimismo con el Artículo 39 de la Ley 341 (MESAS DE DIÁLOGO Y PROPUESTAS), a saber: I El Estado Plurinacional a través de los Ministerios respectivos, garantizará la realización de Mesas de Diálogo quinquenales, en el ámbito municipal, regional, departamental y nacional para la participación y concertación de propuestas de desarrollo y de políticas de gobierno que serán sistematizadas e incorporadas en el Plan de Desarrollo Económico Social. II Los gobiernos autónomos departamentales, regioales, municipales, e indígena originario campesinos, realizarán mesas de diálogo para la participación y concertación de propuestas de desarrollo y de políticas de gobierno que serán sistematizadas e incorporadas en sus respectivos Planes de Desarrollo. LA CUMBRE es asimismo, un espacio o momento "ex -ante" de Rendición de Cuentas, y se corresponde y aplica plenamente con el Artículo 38 de la Ley 341 (RENDICION PÚBLICA DE CUENTAS ESPECÍFICA), que cita textualmente: " I, Las y los actores de la participación y control social directamente interesados en un proyecto determinado, podrán pedir la rendición pública de cuentas sobre el mismo, durante o al finalizar su ejecución. II. La rendición de cuentas específica, se realizará en el lugar de ubicación del proyecto o en el lugar de residencia de la población destinataria del proyecto. y III. La rendición pública de cuentas podrá ser presidida por las máximas autoridades de la entidad y asistida técnicamente por el o los responsables de la ejecución del proyecto, recayendo la responsabilidad de su realización en las Máximas Autoridades de la Entidad".

Con las tres últimas referencias se comprenderá que la Cumbre, no es, ni una asamblea ni un cabildo, sino, una Reunión de alto nivel para tratar un tema de Estado de connotación Técnico-Político, que es la Salud de la población boliviana, la Salud del Capital Humano del Estado Plurinacional de Bolivia. Al respecto, el decreto Supremo Nro. 29894 de 7 de febrero de 2009; ESTRUCTURA ORGANIZATIVA DEL ORGANO EJECUTIVO DEL ESTADO PLURINACIONAL, en su Capítulo II, Artículo 9.- refiere, entre otras, las establecidas en el Artículo 172 de la Constitución Política del Estado, a saber (Atribuciones del Presidente del Estado Plurinacional): 1. Cumplir y hacer cumplir la constitución y las leyes, 2. Mantener y preservar la unidad del Estado Boliviano, 3. Propone y dirigir las políticas de gobierno y de Estado. 4.Dirigir la administración pública y coordinar la acción de los Ministros de Estado. El citado Decreto, en el Artículo 11 (Estructura de apoyo para el presidente del Estado Plurinacional), menciona que (I) El Presidente del Estado Plurinacional recibirá apoyo funcional a través de la estructura organizativa del Ministerio de le Presidencia y (II) El Presidente contará con un cuerpo de asesores jurídicos, económicos, de comunicación y otros especialistas de diversas ramas que requiera"³⁷. En conclusión, LA CUMBRE POR LA REVOLUCION DE LA SALUD DEL ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA, ES DE INCUMBENCIA Y PRIMERA RESPONSABILIDAD, DEL PRESIDENTE CONSTITUCIONAL DEL ESTADO PLURINACIONAL. Es una reunión de Alto nivel, orientada al cumplimiento del Artículo 172 de la CPE referida a las atribuciones del Presidente del Estado Plurinacional de Bolivia, que textualmente señala "1. Cumplir y hacer cumplir la constitución y las leyes, 2. Mantener y preservar la unidad del Estado Boliviano, 3. Propone y dirigir las políticas de gobierno y de Estado. 4. Dirigir la administración pública y coordinar la acción de los Ministros de Estado" , cumpliendo asimismo, el inciso II del Artículo 11 del DS. 29894, que menciona que El Presidente del Estado Plurinacional contará con un cuerpo de asesores jurídicos, económicos, de comunicación y otros especialistas de diversas ramas que requiera"³⁸. Por lo expuesto, LA CUMBRE por la Revolución de la Salud, debe ser un espacio de diálogo, concertación y toma de decisiones:

1.   Democrático.

2.   Libre de uso de intereses político partidarios, sectarios, ideológicos y discriminatorios.

3.   Servir para producir y otorgar salud-(Sano-vivir bien), y, medios suficientes, adecuados, de calidad, oportunos para la reparación de la salud, de todo el pueblo del Estado Plurinacional, sin discriminación de ningún tipo.

4.   Ubicar a la Salud como POLITICA DE ESTADO

5.   Tener como nido/lecho legítimo ejecutivo y lugar de su reproducción y control, al MINISTERIO DE LA PRESIDENCIA (Art. 11 del D.S. 29894 y Art 172 de la CPE)

 

3.- Por qué una propuesta técnico-política?

"LA MEDICINA ES UNA CIENCIA SOCIAL Y LA POLÍTICA NO ES OTRA COSA QUE LA MEDICINA EN GRAN ESCALA³⁹"

La Organización Mundial de la Salud, define a la Salud, como "El completo bienestar físico y mental y no solamente la ausencia de enfermedad⁴⁰"

EL comer bien (alimentación y nutrición), el conocer bien (educación), el sentirse bien (trabajo, recreación, techo y abrigo) definidos e incorporados en la CPE son parte fundamental del Vivir Bien y de la Salud. El Plan Sectorial de Desarrollo 2010-2020, "Hacia la Salud Universal"⁴¹, formulado por el Ministerio de Salud y Deportes, incorpora la filosofía y/o enfoque del Vivir Bien para el sector salud, basado en la promoción de la salud, restableciendo permanentemente los desequilibrios producidos en la sociedad.

"Los determinantes sociales de la salud son las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. Esas circunstancias son el resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que depende a su vez de las políticas adoptadas. Los determinantes sociales de la salud explican la mayor parte de las inequidades sanitarias, esto es, de las diferencias injustas y evitables observadas en y entre los países en lo que respecta a la situación sanitaria⁴²". En la producción de la salud, así como en la recuperación o restablecimiento de la salud como consecuencia de las enfermedades, entran en juego una serie de Categorías, variables y indicadores de naturaleza, social, económica, biológica, ambiental, de estilo de vida que en su conjunto conforman los Determinantes Sociales de la Salud. Las categorías, variables e indicadores son susceptibles de medición y análisis de frecuencias, así como de aplicación de modelos de causa efecto, tanto de resultado como predictivos, y sobre todo de medición de desigualdades; por esta razón la formulación de una propuesta sobre la Salud, que sea sólida, racional, basada en la evidencia descansa necesariamente en una dimensión y perspectiva Técnica. Asimismo tratándose la Salud un tema que se relaciona con la colectividad y el capital humano en si mismo es un tema Político.

Por esta razón, la, o las propuestas que se elaboren orientadas a la producción de la salud y/o a la recuperación de la salud por razones de enfermedad, tiene un sustento técnico, y por su aplicación en una dimensión ampliada, a la población general, trasciende al ámbito Política. Por tanto una propuesta seria y racionalmente formulada tiene una dimensión TECNICO-POLÍTICA

 

4.- La justa dimensión de la SALUD

En el equinoccio de primavera, el 21 de Septiembre, se desarrollaba en el Tawantinsuyu, la fiesta de la Citua Incaica, fiesta que exaltaba la Salud y en la que también se rendía tributo a la Luna. Se eliminaban y limpiaban de los poblados, las pestilencias y enfermedades en búsqueda de la salud de los pobladores de los 4 suyos (Estados) del Tahuantinsuyo (CHINCHAYSUYU, ANTISUYU, KUNTISUYU, y QULLASUYU.) "A decir de Garcilaso de la Vega, la fiesta era de mucho regocijo, en la que desterraban de la ciudad y sus comarcas, las enfermedades o cualesquiera otras penas y trabajos que los hombres puede padecer, se preparaban ayunos severos de varios días"⁴³.

Desde el epicentro de la fiesta de la Citua del Tahuantinsuyo, se llega a la conclusión, que la Salud, en tiempos previos y posteriores al imperio incaico, ha sido un elemento primordial de vida, individual y colectiva, que ha merecido el cuidado y atención de los propios habitantes y de sus instancias de organización de los Estados de la época.

La población desde la constitución de las primeras culturas (Vizcachani, 7,000 ac.) hasta nuestros días, ha reconocido, practicado y cultivado una cultura de producción, preservación y promoción de la Salud, que ha garantizado su subsistencia. Asimismo, la atención a la enfermedad y a los daños a la salud, han estado presentes en las culturas y poblados andino amazónicos, desde una perspectiva o enfoque de reparación y/o curación de los daños, comúnmente en uso de los propios recursos naturales del medio y de la práctica de la medicina tradicional, trasmitida de generación en generación hasta nuestros días.

Los determinantes de salud según Marc Lalonde, Ministro de Sanidad de Canadá (1972-77), son: 1. Estilo de vida: Es el determinante que más influye en la salud y el más modificable mediante actividades de promoción de la salud⁴⁴ o prevención primaria. 2.Biología humana; éste determinante se refiere a la herencia genética que no suele ser modificable actualmente con la tecnología médica disponible. 3. El Sistema Sanitario, es el determinante de salud que quizá menos influya en la salud y sin embargo es el determinante de salud que más recursos económicos recibe para cuidar la salud de la población, al menos en los países desarrollados. 4. El medio ambiente: Contaminación del aire, del agua, del suelo (ecosistema) y del medio ambiente psicosocial y sociocultural por factores de naturaleza: Biológica (bacterias, virus, hongos, etc.), Física (radiaciones, humos, desechos, etc.), Química (hidrocarburos, plomo, plaguicidas, etc.), Psicosocial y sociocultural (dependencias, violencias, estrés, competitividad).

En marzo de 2005, el Dr. Lee Jong-Wook, en ese entonces Director General de la Organización Mundial de la Salud (OMS), creó la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (CSDH), que trabajó entre 2005 y 2008 para emitir el Informe de la Comisión el 2009. La Comisión⁴⁵ llegó a la conclusión primaria de la necesidad de: Subsanar las desigualdades en una generación y Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la Salud.

El Plan de Desarrollo Sectorial, 2006 2012 del Ministerio de Salud y Deportes⁴⁶ especifica como uno de los pilares fundamentales del logro de la salud boliviana, la filosofía de Vivir Bien que redunda en VIVIR SANO. Desde una perspectiva objetiva, práctica e instrumental, el Ministerio de Salud y Deportes, identifica las siguientes Dimensiones del Vivir Bien:

- Comer Bien

- Trabajar bien

- Conocer bien (estudio -instrucción)

- Habitar bien

- Sentirse bien

- Convivir bien

- participar con identidad -Recrearse bien, deporte y arte

El Consejo Nacional de Salud, CONASA, (2012 - 2013) que agrupa a todos los profesionales del campo de las ciencias de la salud, ha analizado el tema, desde una perspectiva social, sanitaria y de contexto y coyuntura político social, y ha identificado trece (13) Dimensiones de los Determinantes Sociales de la salud.

•    Entornos Saludables

•    Protección Social en Salud

•    Atención Universal de Salud

•    Capacidades (Nutrición, abrigo, vivienda)

•    Oportunidades (Educación, Instrucción, Empleo-seguro y pleno, Trabajo , Recreación)

•    Equidad sanitaria

•    Responsabilidad del Mercado

•    Trabajo y Empleo

•    Equidad de Género

•    Distribución del Poder

•    Morbilidad

•    Mortalidad

•    Cultura (Usos y Costumbres - Poder)

En conclusión la salud es producto de múltiples dimensiones de la vida y de lo social, donde la atención a la enfermedad y/o provisión o cobertura de los servicios de salud, es una mínima cuota parte.

La salud es más amplia, integra e incluye mucho más campos del desarrollo humano integral que la perspectiva de la recuperación de la salud y/o atención de la enfermedad, que se relaciona comunmente con el Derecho a la Salud⁴⁷ que abarca cuatro elementos:

•     Disponibilidad. Se deberá contar con un número suficiente de establecimientos, bienes y servicios públicos de salud, así como de programas de salud.

•    Accesibilidad. Los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser accesibles a todos dentro de la jurisdicción del Estado. Esta accesibilidad incluye varios aspectos como ser:

•      No discriminación

•     Accesibilidad física

•     Accesibilidad económica(asequibilidad)

•     Acceso a la información

•    Aceptabilidad. Todos los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán ser respetuosos de la ética médica y culturalmente apropiados, a la par que sensibles a los requisitos del género y el ciclo de vida.

•     Calidad. Los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán ser apropiados desde el punto de vista científico, médico y social y ser de buena calidad.

Al igual que todos los Derechos Humanos, el Derecho a la Salud impone a los Estados, tres tipos de obligaciones, a saber:

•     Respetar. Exige abstenerse de injerirse en el disfrute del Derecho a la Salud.

•     Proteger. Requiere adoptar medidas para impedir que terceros (actores que no sean el Estado) interfieran en el disfrute del derecho a la salud.

•     Cumplir. Requiere adoptar medidas positivas para dar plena efectividad al derecho a la salud.

 

5.- Ejes temáticos para la Cumbre de Salud

Para el CONASA⁴⁸, un "Eje temático" es el tema central de un asunto, el hilo conductor de una investigación o de una discusión⁴⁹.

Comúnmente, se reconoce a los ejes temáticos como lineamientos que recogen de manera holística e interrelacionada, el contenido de conocimiento, de las partes de un tema⁵⁰

Metodológicamente, el uso de ejes temáticos, es un recurso que facilita el análisis (desagregación-abstracción) y la síntesis (conclusiones-acuerdos-recomendaciones) de una categoría temática determinada (o eje), que, junto al análisis y síntesis de otras categorías temáticas (ejes), permite explicar racionalmente un todo.

Desde el razonamiento lógico, los ejes temáticos pueden ser identificados: i) en aplicación del razonamiento deductivo, es decir, el análisis y explicación de las cosas desde lo general a lo particular, y (ii) del razonamiento inductivo, de lo particular a lo general⁵¹ .

Desde la perspectiva de la Gestión Basada e Resultados (RBM en Inglés), metodología, que en síntesis se refiere a la efectividad- eficiencia y al logro de productos (outcom's en la metodología RBM), los ejes temáticos pueden ser identificados a partir de lo que se espera producir y lograr.

El Comité Técnico de la CONASA, toma como referencia lo enunciado en los párrafos previos, para la identificación de los Ejes Temáticos que deberían orientar el trabajo de la primera Cumbre Nacional de Revolución por la Salud Pública, (Cumbre), que tendrá como objetivo "abrir un debate para mejorar el actual sistema, mientras queda suspendido el Decreto Supremo 1126 (ocho horas)" .

Las instancias responsables de organizar la "Cumbre" por disposición del Poder Ejecutivo son: CONASA, Consejo Nacional de Salud; COB, Central Obrera Boliviana; CEB, Comité Ejecutivo de la Universidad Boliviana; y MSD Ministerio de Salud y Deportes.

La Matriz descrita de forma resumida a continuación, sintetiza los Ejes Temáticos identificados y recomendados por cada una de las instancias responsables de organizar la "Cumbre".

Comentario.- Nótese que la dimensión de la SALUD, como categoría de bienestar, o de VIVIR BIEN o de estado saludable de los individuos y comunidad desde una perspectiva de los Derechos Sociales (remarcado con color rojo en el cuadro), NO ha sido enunciado por la primera entidad Ejecutiva del Estado Plurinacional, como un eje temático importante. No obstante ello por consenso y respaldo del pleno de la comisión nacional organizadora de la cumbre se ha incluido un Eje Temático denominado PARA QUE BOLIVIA SEA UN ESTADO SANO-SALUDABLE CON LA FILOSOFIA DEL VIVIR BIEN, Eje recomendado explícitamente por el CONASA.

La apreciación general de la matriz, deja concluir que el mayor peso específico de los ejes recae en la dimensión. Gerencia, Gestión, Organización, Administración, Gobernanza, incluido el régimen legal y económico financiero, -recuadros con fondo rosado y/o un asterisco (*)- Complementariamente está citado un eje temático no menos importantes, el tema de los Recursos Humanos en Salud RRHH, expresado con mayor propiedad como "Capital Humano en Salud".

Notas

²⁶ Decreto Supremo N° 09357 D.G.R. N° 424, de 20 de agosto de 1970, establece tres (3) formas de jornada de trabajo: jornada de medio tiempo con tres (3) horas de trabajo; jornada de tiempo completo con seis (6) horas de trabajo; y dedicación exclusiva. Posteriormente el Decreto Supremo N° 20943, de 26 de julio de 1985, amplía el alcance del Decreto Supremo N° 09357, a favor del personal de enfermeras, biotecnólogos y nutricionistas.

²⁷ Anunciado por el Presidente Constitucional del Estado Plurinacional de Bolivia el 5 de Mayo de 2012, citado en: CAMBIO http://www.cambio.bo/ultimas/20120505/morales convoca a cumbre revolucionaria por la salud 70271.htm

²⁸ La Razón Digital/Angel Guarachi, 20:27/04 de mayo de 2012

Nueva Constitución Política del Estado Plurinacional, Capítulo Segundo, Principios, Valores y Fines del Estado, CJ Ibañez, La Paz, Bolivia, Marzo 2010

²⁹ Lanza, Oscar, Informe técnico de coyuntura, Crisis del Sistema Sanitario, Documentos del comité técnico de la Comisión Nacional de Salud CONASA; Ediciones Ligeras, La Paz, Abril 2012.

³¹ Organización Mundial de la Salud. Comision sobre Determinantes Sociales de la Salud, Informe Final, en http://www.who.int/social_determinants/thecommission/finalreport/es/

³²  Fuente: Por Anf - Agencia - 10/04/2013Gobierno aprueba decreto de incremento salarial del 8%,

³³ Fuente: La Razón, 11 de Marzo de 2013

³⁴ Fuente: http://www.sns.gob.bo, consulta efectuada el 10 de Abril de 2013

³⁵ http://www.unrisd.org/

³⁶ Nueva Constitución Política del Estado Plurinacional, Capítulo Tercero, Sistema de Gobierno Artículos 11-12.

³⁷ Gaceta Oficial de Bolivia, Decreto Supremo Nro.29894, 7 Febrero 2009, Estructura Organizativa del Organo Ejecutivo del Estado Plurinacional, Capítulo II, Artículos 9 y 11.

³⁸  Gaceta Oficial de Bolivia, Decreto Supremo Nro.29894, 7 Febrero 2009, Estructura Organizativa del Organo Ejecutivo del Estado Plurinacional, Capítulo II, Artículos 9 y 11.

³⁹ Rodolfo Virchow, Médico Patólogo, (1821 - 1902)

⁴⁰ OMS, 1946, http://www3.sap.org.ar/staticfiles/actividades/congresos/congre2006/conarpe34/material/se_petroff.pdf

⁴¹http://www.ops.org.bo/textocompleto/nplan32257.pdf

⁴² Organización Mundial de la Salud, Los Determinantes sociales de la salud //www. who. int/social_determinants/es/index. html

⁴³ Gamarra Durana A., Archivos Bolivianos de Historia de la Medicina, Bolivia, Vol 6, Nro 1, Enero -junio 2000

⁴⁴ La Carta de Ottawa puso de relieve el hecho de que la acción de promoción de la salud va más allá del sector salud, y que la salud debe figurar en la agenda política de todos los sectores y todos los niveles del gobierno en: http://carta-de-ottawa.blogspot.com/2008/12/carta-de-otawa-la-carta-de-ottawa-puso.html

⁴⁵ ttp://www.who.int/social_determinants/thecommission/finalreport/es/index.html

⁴⁶ Obtenido de: http://www.sns.gob.bo/index.php?ID=PlanDesarrollo, el 10 de mayo de 2013

⁴⁷ Lanza, Oscar, Op.Cit, Informe Técnico.

⁴⁸  Comisión Nacional de Salud, fundada e 14 de mayo de 2010. También reconocida/denominada como Consejo y/o Coordinadora Nacional de Salud, que, junto a la COB, el Sistema Universitario y el MSD, son la instancia responsable de la organización de la CUMBRE, inicialmente prevista realizarse en Julio 2012, y pospuesta para Junio 2013

⁴⁹ http://es.answers.com/Q/definicion_de_eje_tematico

⁵⁰ Op. cit. Wiki Answer, http://es.answers.com/Q/

⁵¹ Planeación Estratégica, en http://planeacionestrategica.blogspot.es/1236115440/