ARTICULO

 

Tratamiento de clase III en ortodoncia

 

 

Ticona Apaza Hernán ¹
1 Univ. Tercer Año Facultad de Odontología UMSA

 

 

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RESUMEN

La clase III en ortodoncia se desarrolla por la maloclusión, también influyen otros factores como ser: las alteraciones funcionales que son la malposición dentaria en el maxilar superior e inferior. En otros casos puede tratarse de una clase III de tipo esqueletal que se desarrolla por una alteración en la relación anteroposterior de las bases óseas maxilares.

El tratamiento en una maloclusión de clase III es multidisciplinario, dependiendo de la valoración del paciente, del diagnóstico y del caso clínico se requerirá de cirugía ortognática, tratamiento ortodóntico previo a la cirugía, desgastes interproximales, terapia ortopédica y miofuncional que funciona mejor en pacientes en periodo de crecimiento, extracciones dentarias seriadas en caso de falta de espacio, observar si la mordida es bis a bis, totalmente cubierta, mordida en tijera, cruzada o anteroposterior para determinar el tipo de aparatología a usar, es necesario observar la higiene oral del paciente para determinar el uso de aparatos fijos o removibles. Si un paciente tiene enfermedad periodontal o alguna enfermedad sistémica debe ser controlada por una interconsulta con otras especialidades como el otorrinolaringólogo o el logopedista, por ejemplo en pacientes que presentan respiración bucal o alteraciones del lenguaje y las alternativas de tratamientos que sean necesarias.

PALABRAS CLAVES

Maloclusión Clase III, mesializacion, seudoprognatismos.

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INTRODUCCION

La maloclusión de clase III en ortodoncia llamada también mesioclusión se refiere a la alteración funcional o malposición de las piezas dentarias o a un problema esqueletal en el cual se produce una mesialización de la mandíbula, produciéndose una protusión o labialización de los incisivos inferiores, en algunos casos produce un contacto borde a borde siendo frecuente la mordida cruzada uni o bilateral llamada también "mordida en tijera" o en "caja unilateral o bilateral" (Síndrome de Brodie).¹.

Para el tratamiento de la clase III se requiere que se utilicen procedimientos para ubicar la dentición, conseguir y mantener, una relación incisiva correcta. Este tipo de tratamiento dependerá de la identificación de la maloclusión y una evaluación de los cambios que surjan después del mismo. Sin embargo la maloclusión de la clase III en muchos de los casos es de base genética como también de etiología multifactorial, factores que muchas veces están relacionados entre sí.^1,4,5,

Para el tratamiento ortodóntico de la clase III se deben de combinar factores como un buen plan de tratamiento y una excelente biomecánica, de esta manera mejorara la oclusión y la armonía facial.^1.3.

 

EPIDEMIOLOGIA

El sistema nacional de información de salud SNIS de La Paz del Estado plurinacional de Bolivia no presenta datos epidemiológicos registrados sobre la maloclusión de clase III en ortodoncia, pero los datos generales según Da Silva en las sociedades asiáticas muestran que el 4 -13% presentan deficiencia maxilar, mientras que otros estudios afirman que del 42 al 63% de los pacientes muestran deficiencia en la maloclusión de Clase III esquelética.⁸.

 

CUADRO CLINICO

La maloclusión de la clase III puede ser relacionada con componentes óseos o dentarios que son:

Respecto a los tejidos periodontales la maloclusión de clase III a temprana edad presenta una retracción gingival en los incisivos del maxilar inferior, por lo tanto requiere un procedimiento precoz ortodoncico.^4,6.

En una oclusión céntrica se debe observar el grado de mesialización del molar temporario o permanente, ver si los molares y caninos del maxilar inferior ocluyen por mesial. En este caso el estado de la maloclusión determinará el grado del problema.^2,3.

En la maloclusión de clase III frecuentemente se observa mordidas cruzadas posteriores unilaterales como también bilaterales.

Con respecto a la relación transversal la mordida cruzada posterior es muy frecuente en la clase III, la desviación y mesialización funcional, también puede tratarse de un problema óseo verdadero, de alteraciones a nivel de las bases óseas maxilares ocasionadas por malos hábitos como por ejemplo: respiración bucal que en la mayoría de los casos tienden a desarrollar maloclusión de clase II, succión digital lactancia artificial y uso prolongado de los chupones o biberones, entre otros también condiciona que en el maxilar inferior la arcada sea más ancha transversalmente es decir que esté por delante con respecto a su antagonista.^1,4.

En la relación vertical a nivel incisal, la relación varia, es necesario determinar dentro de los seudoprognatismos, los casos en que existe un sobrecierre mandibular o mordida cubierta.

La discrepancia volumétrica presente en la clase III, el exceso y la falta de espacio, por el tamaño de la dentición en relación a las bases óseas maxilares llevan a manifestar una maloclusión en la arcada dentaria. Según Canut (2000), el maxilar inferior por tener un arco amplio frecuentemente presenta diastemas y esto provoca grandes espacios interproximales que llegan formar prognatismos graves.¹. Respecto al maxilar superior en la mayoría de los casos se encuentra comprimida transversal y sagitalmente que afectan a los caninos permanentes.

Finalmente al presentar una lengua baja que descansa sobre la parte interna de la apófisis alveolar inferior provoca una dilatación de la arcada dentaria mandibular, a la vez, la falta del soporte lingual en la bóveda palatina ocasiona el colapso de la arcada del maxilar superior por la presencia de la musculatura del buccinador.¹.

 

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Es pertinente considerar el diagnostico diferencial de la maloclusión de la clase III,que se desarrollara en los siguientes puntos:

1.    Mordidas cruzadas simples.- Según Canut (2000), en algunas ocasiones la relación oclusal invertida es solo un problema de mal posición dentaria individual. No afecta a la actividad funcional y el resto de la dentición mantiene una buena oclusión. ¹.

2.   Seudoprogenie.- Según Canut (2000), el grado más avanzado es la mala oclusión funcional donde la mandíbula se encuentra desplazada de la posición fisiológica y mesializada en el momento del contacto oclusal, lo que en un principio era una mordida cruzada simple se transforma en una mala oclusión que abarca a todo el grupo de las piezas dentarias incisivas afectando a todo el conjunto estomatognatico.¹

3.   Clase III esquelética.- Según Canut (2000), la relación anteroposterior de las bases óseas es el origen de la anormalidad, por lo tanto no hay mesialización funcional del maxilar inferior y coincide la relación céntrica cóndilo-fosa con la oclusión céntrica¹.. En el análisis intraoral podremos observar una gran desviación oclusal hasta la relación borde a borde, también se pude observar una lingualización de los incisivos inferiores y la vestibularización de los incisivos superiores, aunque se puede deducir que la relación intermaxilar de clases III lo produce la maloclusión y no así la relación interdentaria.^1,4.

4.   Clase III quirúrgica.- Según Canut (2000), la distribución se establece por la intensidad de la displasia ósea, por lo tanto se clasifican en ligeras, medias y graves que se consideran como clase III quirúrgica. Por lo tanto la mordida cruzada bilateral no suele ir acompañada de apiñamiento de las piezas dentarias superiores, siendo que en el maxilar inferior se observa un apiñamiento con retroinclinación de los incisivos inferiores, disminución del resalte oclusal, presencia de diastemas y un aumento del resalte negativo. En muy pocos casos se encontrará una clase III que solo tenga prognatismo mandibular porque la mayoría muestra una combinación de retrognatismo maxilar y prognatismo mandibular.¹.

 

TRATAMIENTO

Para el tratamiento de las clases III en ortodoncia se debe de considerar el diagnóstico, la gravedad del caso clínico, la edad del paciente, así como el tipo de dentición y la etiología de la maloclusión, por tal razón el tratamiento de la clase III de ortodoncia tiene un objetivo en particular que se refiere al alineamiento de las piezas dentarias que requieren procedimientos que nos llevan a una dentición incisiva correcta en el complejo facial como también el de mejorar la armonía facial respecto a las medidas cefalométricas ideales.^2,4,7.

1.-Tratamiento según la naturaleza.

a)   Seudoprognatismo.- el propósito correctivo consiste en la lingualización de los incisivos inferiores y la vestibularización de las piezas dentarias superiores. Es también necesaria la expansión del maxilar superior para armonizar trasversalmente la oclusión. Este tratamiento se realiza mediante placas activas, planos inclinados, etc., tanto en dentición mixta como permanente.^1,2,⁴.

b)   Clases III dentoalveolares.- El tratamiento correctivo consiste en mover ambos maxilares, realizado con el aporte de un aparato de acción bimaxilar, aparato multibracketts de control radicular, con elásticos intermaxilares de clase III o un aparato funcional.^1,4

c) Clases III esqueléticos.-El tratamiento es ortopédico y se aplica en pacientes en plena etapa de crecimiento; en el adulto, el único tratamiento es la cirugía ortognática que se realiza para coordinar la relación de las bases maxilares y solucionar la deformación facial.¹,⁴

2.-Tratamiento según la edad.

Según Canut (2000), de acuerdo a la edad de los pacientes se puede distinguir tres tipos de tratamiento que son los siguientes:¹.

a)    Tratamiento en piezas dentarias temporarias.- Se puede corregir la mordida cruzada con placas activas o también aparatos funcionales, si la mal oclusión va avanzando con el tiempo se aplicara una mentonera, si se sospecha el inicio de una displasia para recuperar la posición de equilibro del maxilar inferior mediante la retrusión forzada por el aparato. El tratamiento es la mejor profilaxis de un prognatismo verdadero en edad adulta y cualquier tratamiento más tarde deja secuelas morfológicas en forma de prognatismos o retrognatismos residuales enmascarados por una relación dentaria compensatoria, tomando en cuenta que también puede ser de origen hereditario.^1,2,4.

b)   Tratamiento en dentición mixta.- La salida de las piezas anteriores, es el momento oportuno para tratar la maloclusión incipiente con la finalidad de evitar la mordida cruzada y que no existan consecuencias dismórficas. Según Canut (2000), se clasifica en a) el momento de la erupción de los incisivos superiores, un plano de mordida puede guiar la posesión de los dientes maxilares y beneficiar el resalte, b) cuando uno o varios incisivos hacen erupción e ingresan en oclusión cruzada una placa activa puede corregir la anomalía, c) si existe recesión gingival inferior por la erupción de los incisivos superiores, por lo tanto es preferible usar una placa activa con resortes para incisivos superiores y un arco de progenie que estabilice el frente incisivo mandibular, d) respecto a las mordidas cruzadas anteriores que afectan el frente incisivo con componente funcional y esquelético, es preferible saltar la oclusión, lo que se realiza con placa removible.¹.

5.-Tratamiento quirúrgico ortodóncico.- Ha hecho posible la solución de problemas de maloclusión con la severa deformidad facial imposibles de mejorar por medio de la terapéutica mecánica y el desplazamiento dentario, evitando avance y retroceso mandibular, avance y retroceso maxilar, impactación y una buena planificación del plano oclusal.^1,9.

6.- Máscara facial.- Según Canut (2000), es un aparato que permite ejercer una atracción anterior de la arcada superior. Este aparato ortopédico ayuda a la tracción anterior sobre el maxilar superior para estimular el crecimiento, cuando se insertan los elásticos hacen tracción desde los molares donde se realiza una acción de protrusión sobre el maxilar. ^1,4.

7.- Quad - Helix.- Es un expansor palatino que tiene forma de un arco de alambre con cuatro helicoides, así como dos brazos aplicados a la superficie palatina de los dientes. Se puede encontrar distintos diseños según se requiera para actuar sobre el segmento palatino posterior o anterior, unilateralmente o de manera total,también sirve para dar crecimiento sutural maxilar del alveolo dentario.^1,4.

8.- Hawley con almohadillas labiales.-

Son los más usados y tiene múltiples variaciones. Se componen de una base en acrílico con ganchos de retención en los molares y un arco vestibular en la región de los caninos, para presionarlos. Además busca mantener el alineamiento dental postortodóncico. ^1,4,6

9.- Mentonera.- Son aparatos ortopédicos que se utilizan para limitar el crecimiento mandibular en los casos de prognatismo mandibular. Su utilización se realiza por medio de elásticos a un soporte occipital conectada al mentón.^1,4.

10.- Elásticos intermaxilares de clase III.- Según Canut (2000), se encuentra dentro de la aparatología de multibandas para realizar el control radicular, donde se usan gomas intermaxilares para el tratamiento de la protrusión de la arcada inferior y retrusión de la maxilar superior. Finalmente todos estos procedimientos son los que proporcionan un tratamiento adecuado en la clase III de ortodoncia.¹.

 

BIBLIOGRAFIA

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ARTICULO

 

Algoritmos

 

 

Autora: Univ. Lourdes Zeballos López^1
1 Univ. Quinto Año Facultad de Odontología UMSA

 

 

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BIBLIOGRAFÍA

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ARTICULO

CONFIGURACIÓN INTERNA DE LA CÁMARA PULPAR

 

 

Quispe Yujra Hernán Edwin¹
Valencia Callejas Samira²

¹  Univ. Tercer Año de Facultad de Odontología UMSA
²  Univ. Cuarto Año Facultad de Odontología UMSA

 

 

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RESUMEN

Es de gran importancia en la odontología conocer la configuración interna de las piezas dentarias, especialmente en el campo de la operatoria dental puesto que ésta rama se encuentra encargada de la prevención y tratamiento de las diversas patologías que afectan a la pulpa dentaria.

Para poder ejecutar correctamente cualquier tipo de tratamiento se evitará por todos los medios lesionar el tejido pulpar cuando su extirpación no sea necesaria e incluso cuando se tenga que iniciar la práctica endodóntica si así se lo necesitase, por lo tanto es imprescindible el dominio de la anatomía y topografía interna, no solo de las paredes de la cavidad pulpar para llegar a conseguir un correcto abordaje de los conductos, sino también de dichos conductos para así evitar causar daños irreparables a los tejidos de sostén e incluso a la misma pieza dentaria.

La forma de la cámara pulpar está íntimamente relacionada con la edad de las personas, ya que ésta cambia su configuración a causa de la constante aposición de dentina secundaria en el transcurso de toda la vida.

PALABRAS CLAVE

Pieza dentaria, cámara pulpar, conducto radicular.

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FORMA DE LA CÁMARA PULPAR

En la cavidad pulpar se diferencian dos partes: la cámara pulpar que corresponde a la corona y el conducto radicular que se aloja en la raíz.

La forma de la cámara pulpar recuerda a la forma de la pieza dentaria a la que pertenece ya que los tejidos duros se moldean a semejanza de su contenido, que es la pulpa, por tanto sigue la disposición de las paredes externas de la corona anatómica puesto que en la superficie del diente se observará una convexidad y en ella misma se mostrará una concavidad e inversamente.^1,7

En las piezas uniradiculares donde se supone la existencia de un solo conducto, la cámara pulpar presenta cuatro paredes: vestibular, lingual o palatino, mesial y distal y en los incisivos. Estas paredes se unen en una arista que exhibe la característica trilobular perteneciente al borde incisal, ésta arista es propia de los dientes jóvenes ya que va desapareciendo por la formación de dentina secundaria.

A nivel de los ángulos mesio y distoincisal de los incisivos se observa la presencia de dos divertículos pronunciados que corresponden a los cuernos pulpares tallados en el espesor de la dentina.^1,2

En las piezas multiradiculares el borde incisal está reemplazado por la cara oclusal, en la que aparecen dos nuevos elementos:

• El techo, que se encuentra en relación con la cara oclusal y presenta los divertículos pulpares que corresponden a los cuernos pulpares, y se encuentran a razón de uno por cada cúspide

•    El piso, que se encuentra en relación al tronco radicular, de este último emergen los conductos radiculares, por lo tanto varía de acuerdo al número de conductos que en él se originen, cuando se presentan dos conductos como en el caso de los premolares e incisivos inferiores aparece como una hendidura que une ambos conductos, en caso de existir tres conductos muestra la forma de Y correspondiente a la misma hendidura y en algunos que presentan cuatro conductos la hendidura adopta la forma de X.

Con el avance de la edad y a consecuencia de agresiones físicas, químicas o bacterianas la cavidad va reduciendo de diámetro debido a la aposición de dentina secundaria que se va depositando en las paredes como medio de defensa fisiológico. Esta aposición se da en mayor frecuencia por los odontoblastos localizados tanto en el techo como en el piso y no tanto así en los de las caras proximales.

Muchos estudios que involucran radiografías, impresiones, transparencia, etc., demostraron que el conducto radicular principal puede presentar numerosas ramificaciones, las cuales pueden desprenderse de cualquier tercio del conducto, ya sea el tercio cervical, medio ó apical pudiéndose observar las siguientes variantes:

•     Colaterales: Tienen un curso casi paralelo al conducto principal pero con un diámetro inferior al principal, éste puede terminar en un mismo foramen apical o en uno independiente.

•    Lateral o adventicio: Este puede desprenderse del tercio medio o cervical para terminar en el periodonto lateral.

•     Secundario: Este se desprende del tercio apical para terminar en el periodonto lateral.

•    Accesorio: Que se desprende del conducto accesorio para terminar en la superficie externa de cemento apical.

•     Interconducto: el cual une dos conductos entre sí.

•    Recurrente: este se desprende del conducto principal recorre la dentina pero sin exteriorizarse llegando a retornar al conducto principal.

•     Cavo-interradicular: que sale del piso de la cámara pulpar hasta llegar a la bifurcación o trifurcación.

•    Reticulares: Es el cúmulo de varios conductillos enlazados en forma de red, simulando múltiples interconductos que pueden dispersarse en toda la extensión de la raíz.¹'⁵

 

INCISIVOS CENTRAL SUPERIOR

Estas son piezas uniradiculares y la forma de su corona es trapezoidal con eje mayor en sentido mesio-distal, en el borde incisal los dientes jóvenes presenta una trilobulación que desaparece por la abrasión.^1,3,8

La forma de la cavidad pulpar es similar a la forma de su contenido, es decir en la cámara pulpar es aplanada en sentido vestíbulo-palatino y ésta en sí llega a la mitad de la altura coronaria, su borde incisal presenta dos divertículos en los ángulos distal y mesial los cuales se extienden poco por encima de la mitad coronaria, sus paredes son cóncavas con excepción de la pared palatina que es convexa.²⁶ Presenta un único conducto radicular largo y estrecho en sentido mesio-distal pero con el avance de la edad y los diferentes traumas físico-químicos que producen la formación de dentina secundaria, por lo que el conducto pulpar se estrecha. Específicamente al corte transversal de la raíz dental se observa el conducto radicular con forma triangular a nivel cervical, transformándose en una sección circular a medida que se acerca al ápice.¹'⁸

En raras ocasiones el incisivo central superior puede presentar dos conductos radiculares uno vestibular y otro palatino.^4,10

 

INCISIVO LATERAL SUPERIOR

Reproduce al incisivo central superior con la diferencia que se encuentra en menor escala. La forma de la corona es trapezoidal con tendencia a triangular y presenta una raíz única con leve inclinación disto-palatino y un leve achatamiento mesio-distal.^1-3,5-7

Al corte transversal la cámara pulpar es similar a la del central, pero se diferencia porque su conducto radicular presenta una sección ovoide a nivel cervical y medio a causa del achatamiento mesio-distal y progresivamente llega a convertirse en circular a nivel apical.^4,6

 

INCISIVO CENTRAL INFERIOR

El incisivo central inferior presenta su corona de forma trapezoidal, una sola raíz con achatamiento en sentido mesio-distal es decir en las caras proximales, lo cual llevará a que estas presenten un surco longitudinal.^1-3'^6-10

La cámara pulpar esta achatada en sentido vestíbulo-lingual y a nivel cervical en sentido mesio-distal, los cuernos pupares se encuentran pasando la mitad coronaria y se caracterizan por no presentar una gran nitidez, el conducto radicular está achatado en sentido mesio-distal y si éste es exagerado puede determinar la división del conducto radicular en dos, vestibular y lingual. En tal caso estos conductos podrían terminar en un mismo foramen apical en la mayoría de las circunstancias ó en forámenes apicales diferentes. ^3,6-8

 

INCISIVO LATERAL INFERIOR

Es de morfología similar al incisivo central inferior, presentando únicamente una leve variación dimensional.^1-10

 

CANINO SUPERIOR

Esta es la pieza dentaria que presenta mayor longitud en toda la arcada, su corona presenta forma trapezoidal y una única raíz de forma cónica-piramidal con presencia de una curvatura leve dirigida hacia distal.^1,3,6-8

La cámara pulpar reproduce la forma de la corona de la pieza dentaria, el conducto radicular es bastante estrecho en sentido mesio-distal, predominando en sentido vestíbulo-palatino. Al corte transversal el tercio cervical y medio presentan forma ovoidea y el tercio apical es casi de forma circular.^8,10

 

CANINO INFERIOR

La forma del canino inferior es similar a la del canino superior, sin embargo presenta dimensiones menores.^1,3,7-9

La cámara pulpar al igual que el superior es achatada en sentido mesio-distal con predominio vestíbulo lingual. El conducto radicular al corte transversal presenta la forma ovoidea en el tercio cervical y medio y en el tercio apical su forma es casi circular; debido al exagerado achatamiento mesio-distal se puede evidenciar la presencia de la división del conducto radicular en dos, vestibular y lingual. Estos conductos al igual que el incisivo lateral inferior pueden unirse y terminar en un mismo foramen apical en la mayoría de los casos ó terminar en forámenes diferentes. ^2,7,9

 

PRIMER PREMOLAR SUPERIOR

La corona del primer premolar superior tiene la forma cuboide, ésta presenta dos cúspides una vestibular y otra palatina, su dimensión es mayor en sentido vestíbulo palatino y puede llegar a presentar dos raíces.^1,4,6-10

La cámara pulpar es de similar forma a la configuración externa, es decir estrecha en sentido mesio-palatino y predominante en sentido vestíbulo palatino. Presenta un techo el cual denota dos divertículos para los cuernos pulpares correspondientes a ambas cúspides, el de mayor diámetro corresponde al divertículo vestibular y el de menor diámetro al divertículo palatino. El piso es de forma convexa hacia oclusal y se encuentra a nivel del tronco radicular, de éste nacen dos conductos estrechos e incluso si solo presentase una raíz, pero en un pequeño porcentaje de los casos se observó la presencia de un solo conducto amplio.^5,7

 

SEGUNDO PREMOLAR SUPERIOR

La forma de la corona es similar a la del primer premolar superior y presenta una sola raíz.^3,5

La cavidad pulpar esta achatada en sentido mesio-distal y predominante en sentido vestíbulo palatino, presenta un techo correspondiente a la cara oclusal y en éste se despliegan dos divertículos, también presenta un piso del cual pueden emerger dos conductos en algunos casos, los cuales llegarían a terminar en un mismo foramen apical si se diera el caso.^6,9

 

PRIMER PREMOLAR INFERIOR

La corona es de forma cuboide y presenta dos cúspides, una sola raíz que a veces puede presentar una división a nivel del tercio apical, constituyéndose en una raíz vestibular y otra lingual.^1,3,4

La cámara pulpar tiene una forma que se aproxima a la cuboide, en el techo presenta dos divertículos, el vestibular bastante pronunciado y el lingual muy reducido. El conducto radicular es amplio y de mayor diámetro vestíbulo lingual cuando es único. Cuando presenta la división a nivel apical, puede presentar 2 o 3 conductos estrechos que dificultarían su acceso.^7,10

 

SEGUNDO PREMOLAR INFERIOR

Es muy semejante al primer premolar inferior y la variación del número de conductos es reducida.^1,4

 

PRIMER MOLAR SUPERIOR

La forma de la corona es tetra-cuspidea, cuboide, presenta tres raíces bien definidas: dos vestibulares, disto-vestibular y mesio-vestibular respectivamente y una palatina que es la de mayor diámetro.^2,5

La cámara pulpar presenta mayor diámetro en sentido vestíbulo palatino que en sentido mesio-distal, es de forma rectangular y presenta cuatro divertículos que corresponde a las cuatro cúspides.

El piso de la cámara pulpar es de aspecto rectangular, con tendencia a triangular y es en los ángulos de este triángulo que se encuentran las entradas de los conductos radiculares, el conducto palatino es el más amplio, casi rectilíneo con una leve inclinación a vestibular y al corte transversal presenta la forma ovoidea o circular. Entre los conductos vestibulares el mesio-vestibular es el de mayor diámetro y de más fácil accesibilidad que el disto-vestibular el cual es reducido pudiendo presentar además curvaturas exageradas.^7-9

En el primer molar superior pueden evidenciarse tres o cuatro conductos. En el caso de un cuarto conducto éste puede encontrarse situado en la raíz mesiovestibular llegando a disponerse uno hacia vestibular y el otro hacia palatino.¹⁰

 

SEGUNDO MOLAR SUPERIOR

La forma de la corona del segundo molar superior puede variar entre (triangular, romboidal o trapezoidal), puede ser tricúspidea o tetracuspídea lo que determinaría la forma de la cámara pulpar. Presenta tres raíces dos vestibulares y una palatina.^1-3

La forma de la cámara pulpar adopta la forma de la corona, entonces el techo puede presentar cuatro o tres divertículos, el piso es generalmente triangular y presenta tres conductos frecuentemente, en caso de presentar cuatro tomará las mismas disposiciones y amplitudes que en el primer molar superior.^4,5,7

 

TERCER MOLAR SUPERIOR

La forma de su corona puede ser redondeada o triangular y se caracteriza por ser pequeña, sus raíces son pequeñas con tendencia a la curvatura, pudiendo llegar a ser fusionadas.^2-4

La cámara pulpar en estas piezas se caracteriza por ser amplia ya que son los últimos dientes en haber erupcionado, por tanto no presentan gran aposición de dentina secundaria. Los conductos radiculares son de semejantes características al segundo molar superior con la variante de que también puede presentarse un único conducto amplio, relacionado con la fusión radicular.^7,9

 

PRIMER MOLAR INFERIOR

Es el más voluminoso de la arcada dentaria humana. La corona presenta cinco cúspides tres vestibulares y dos linguales, presenta dos raíces una mesial y la otra distal.^1,3

La forma de la cámara pulpar es similar a un cubo, el techo presenta cinco divertículos bien macados que reproducen a la corona anatómica, el piso es de forma trapezoidal convexo. En los ángulos del trapecio es donde se localizan la entrada de los conductos. La mayoría de las veces puede presentar tres conductos: dos en la raíz mesial (mesio-vestibular y mesio-lngual) y uno en la distal, en este caso el conducto distal es el más amplio y al corte transversal presenta forma ovoide y se evidencia en él una ligera curvatura. En raras ocasiones pueden presentarse cuatro conductos dos en la raíz mesial y dos en la raíz distal. En caso de presentarse únicamente dos conductos estos se caracterizan por ser amplios.^{4 6}

 

SEGUNDO MOLAR INFERIOR

Es de forma muy similar a la del primer molar inferior pero en menor dimensión, la corona presenta cuatro cúspides, dos raíces que no pueden estar bien diferenciadas o no alcanzan a fusionarse en su totalidad.^2,5-7

La cámara pulpar es amplia, presenta en el techo cuatro divertículos correspondientes a las cúspides, un piso en el cual se localizan las entradas de los conductos radiculares que al corte transversal son de forma ovoidea.^8,10

 

TERCER MOLAR INFERIOR

La forma de la corona tiene mayor parecido al del segundo molar inferior, pero se lo diferencia porque la corona es mucho más grande y sus raíces por lo general son enanas y se encuentran en número de dos¹'³.

La forma de la cámara pulpar es rectangular y de su piso se desprenden dos conductos radiculares sumamente amplios uno mesial y otro distal, ambos se caracterizan por el estrechamiento brusco a nivel apical. En algunos casos estos dientes pueden presentar un único conducto que llegaría a corresponder a la fusión radicular.^6,8,10

 

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ARTICULO

INSTRUMENTOS ENDODONTICOS

 

 

Quisbert Mamani Yovanna Vanesa¹

Univ. Tercer Año Facultad de Odontología UMSA

 

 

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RESUMEN

La endodoncia antiguamente hacia uso de instrumentos endodónticos confeccionados rudimentariamente, con la finalidad de lograr la necesidad de penetrar en los conductos radiculares, vaciarlos, desinfectarlos y sobre todo adaptarlos adecuadamente para obtener obturaciones óptimas, éstos instrumentos fueron evolucionando según las ideas de los distintos fabricantes, que buscaban facilitar el trabajo profesional. A lo largo del tiempo debido a los desarrollos por los cuales pasó la endodoncia, se llegó a observar la mejoría de las propiedades de los instrumentos y el desempeño de los mismos.

Asimismo la ciencia y tecnología, basados en los principios fisiológicos y fundamentales, introduce en los últimos años algunos pasos técnicos que continúan teniendo importancia, entre éstos deberá resaltarse el aislamiento absoluto, cuya aplicación es justificada en el mantenimiento de la antisepsia durante la terapia y tratamiento endodóntico. El aislamiento absoluto actualmente es considerado uno de los pasos más importantes en la odontología, debido a su gran colaboración con la bioseguridad tanto para el paciente como para el personal odontológico, disminuyendo de ésta manera la contaminación que pudiese existir en el campo operatorio, además de evitar accidentes de mayor complejidad.

PALABRAS CLAVE

Limas K, limas H, localizador de ápice

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INTRODUCCIÓN

Los instrumentales endodónticos fueron pasando por modificaciones y mejoras para poder otorgar al clínico seguridad, eficiencia y comodidad. De ésta manera en 1976 la Asociación Dental Americana (ADA) definió que los instrumentos endodónticos podrían ser fabricados en aleaciones de acero carbono, aunque muchos instrumentos de acero carbono parecían ser eficaces, debido a que sufrían fracturas y eran susceptibles a la corrosión durante el contacto con soluciones irrigadoras, se llegaron a buscar nuevos materiales con propiedades inoxidables y resistentes a la fractura, motivo por el cual fueron apareciendo una gama de instrumentales endodónticos en el mercado ,de los que se deberán tener conocimiento y dominio para realizar un tratamiento adecuado.¹

CLASIFICACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS ENDODÓNTICOS

Los instrumentos se han llegado a clasificar de diferentes maneras para su mejor manejo y conocimiento, teniendo así clasificaciones según su mecanismo de acción (clasificación según la ISO y la FDI 1962) y según las fases de tratamiento endodónticos.²

 

CLASIFICACIÓN SEGÚN LA FASE DE TRATAMIENTO ENDODÓNTICO

Son clasificadas de acuerdo a los pasos que se tienen en los tratamientos de conductos, que irán desde las cavidades de acceso hasta las obturaciones de los conductos radiculares.²

1. INSTRUMENTAL PARA EL ABORDAJE Y TREPANACIÓN:

a)   Fresas:

•    Fresa de Batt.- de acero inoxidable, se comercializa en el mercado en las formas cónicas y cilindricas. Los números más usados son 4 y 9, se debe considerar que el tamaño a usar deberá estar adecuado con la dimensión de la entrada de conducto, la punta deber ser redondeada para no lesionar el piso de la cámara pulpar, por lo general son resistentes pero se debe tomar en cuenta no ejercer demasiada presión lateral para evitar fracturas del instrumento.¹²

•    Endo Z.- semejante a las fresas de Batt, presenta en su parte activa 9 mm de longitud, de punta redondeada (inactiva) para eliminar los riesgos de perforación de la cámara pulpar, y se acciona con el contraángulo.^{2 4}

b)   Exploradores de los conductos.-son instrumentos manuales delgados, livianos, flexibles, lisos, generalmente            puntiagudos cónicos, usados para explorar el piso de la cámara pulpar y localizar los orificios de entrada a los conductos radiculares. Los más conocidos son los exploradores pathfinders, y DG-16.¹'⁴

2. INSTRUMENTAL PARA LA PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS:

Donde se encuentra el: a) Instrumental manual:

•    Ensanchadores.- Llamados también aplicadores o escariadores son instrumentales pequeños en forma de espiral (con sección triangular), que trabajan con movimientos de impulsión y rotación, éstos pueden ser manuales o de pieza de mano, son usados sólo en conductos curvos, son más flexibles que las limas K.⁴

•    Lima K.- Las limas K tradicionales son instrumentales de mano con vastagos cuadrangulares, se los debe aplicar con movimientos de impulsión y rotación, son usados en conductos curvos y rectos favoreciendo la remoción de barro dentinario. La mayoría de las fábricas modificaron las limas K tradicionales para una mejor flexibilidad y acción de corte, teniendo de ésta manera limas de vastagos triangulares como la flexo file que es una lima torcida, con punta inactiva en forma de meseta y la lima K flex-R que es una lima con características principales en su porción terminal, no es agresiva y gira con una mejor suavidad en el conducto, también existen modificaciones como las limas de vastagos romboidales como las limas K-flex que posee dos ángulos de corte favoreciendo la eliminación           de            barro dentinario.¹²'⁴

•    Lima H.- Llamadas también limas Hedstroem son instrumentos de sección circular, usada para instrumentación de conductos rectos, luego de aplicar la fresa Gates en los conductos. Estas limas no deben girar pues son ineficaces y pueden fracturarse.

Existen limas H modificadas como las limas S- files que son torneadas y presentan doble ángulo cortante, limas Safety Hedstroem es similar a la lima H tradicional pero ésta presenta una superficie no cortante para no desgastar excesivamente el esmalte. La lima Ergoflex que presenta una punta inactiva en forma de bala.¹⁴

•    Tira nervios.- Llamado también pulpectótomo o pulpótomo, son instrumentos metálicos delgados, flexibles, generalmente cónicos y en punta, con agudas proyecciones en forma de púas a lo largo de su parte activa, presentan una sección estrellada, son usados para retirar tejido pulpar contenido en el conducto. Este instrumento trabaja con movimientos de rotación, debiéndose tener cuidado en no ejercer presión contra las paredes además de no introducirlos en conductos estrechos ya que podrían fracturarse. Este instrumental se utiliza en casos especiales ya que pueden lesionar el tejido periodontal.¹⁴

b) Instrumental rotatorio:

•    Fresas               Gates-Glidden.-Instrumental con tallo largo y con la parte activa variable de acuerdo al número, es usada para entrar a canales radiculares accionado con el contra ángulo por lo general es un instrumental sumamente utilizado ya que colabora para ampliar levemente el conducto, presentando es su extremo ranuras que determinan el número y el tamaño de la fresa.¹'²'⁴

• Fresas peso.- accionadas con el contra ángulo a baja velocidad, siendo utilizadas para ensanchar el orifico de entrada de los conductos y la eliminación de gutapercha. Son de acero inoxidable, con punta no cortante, con zonas agresivas más que la fresa Gates, en éstas una marca a nivel del mango identifica su calibre.¹⁴

c) Instrumental de irrigación.- la irrigación es fundamental, más si se utiliza un sistema de limas con rotación continua.²

 

3. INSTRUMENTAL PARA LA OBTURACIÓN DE LOS CONDUCTOS RADICULARES:

•    Espaciadores.- Llamados también obturadores, mismos que tienen forma cónica con superficie lisa, son instrumentos metálicos (acero o NiTi) cónicos, de pequeño calibre y terminados en punta. Se usan para condensar lateralmente la gutapercha en frío, su conicidad facilita el condensado lateral de la gutapercha, debiendo quedarse por lo menos 20 segundos para evitar modificaciones de ésta última.²⁷

•    Condensadores.- son instrumentos metálicos, (acero o NiTi) cónicos de pequeño calibre y terminados en punta. Se usan para condensar lateralmente la gutapercha en frío.⁴

 

INSTRUMENTAL PARA EL CAMPO OPERATORIO

En el que se pueden mencionar:

•    Clamps o grapas: Son instrumentos metálicos que permiten la retención de la goma dique para obtener el aislamiento absoluto, son clasificados en grupos dentarios (grapas para dientes anteriores, premolares, molares) pueden ser clamps con asa y sin asa, de los cuales los más utilizados son los clamps con asa que permiten su colocación al diente en un solo tiempo.¹'⁵

•    Porta clamp o porta grapas: Instrumental en forma de pinza, en su punta presenta una ranura que posibilita su adaptación a los orificios presentes en la grapa permitiendo su acción. Son usados para abrir la grapa y llevarla al diente en la porción retentiva, permitiendo la colocación a su alrededor.¹⁵

•    Goma dique: Material compuesto de látex natural con forma de hoja, por lo general vienen en tamaños de 5 por 5 pulgadas y deben ser colores que contrasten con los dientes.¹⁵

•    Perforador de goma dique: Es un dispositivo metálico o de teflón que presenta una plataforma metálica con orificios de diámetros diferentes, ayuda a realizar orificios circulares en la goma dique con el diámetro del diente, pudiendo ser colocados y adaptados en la grapa y en el diente.¹⁵

•    Arcos: Existen diferentes tipos de arcos: de Nygaard Ostby (de plástico), arco de Young (es metálico, forma de U), arco de Jiff (forma circular). Estos arcos son usados para sujetar la goma dique.⁵

 

AVANCES TECNOLÓGICOS

•    Motores de inducción de diseño moderno: Actualmente se ha llegado a remplazar diversos instrumentos por otros más modernos y eficientes, un claro ejemplo es la existencia de los motores eléctricos (MX Bien-Air) que no presenta vibración debido a la presencia de un torque, es considerado un motor multiusos ya que reduce el tiempo para el recambio de las fresas y son de avance tecnológico mayor que el motor de aire. Estos aparatos son esencialmente importantes para la endodoncia moderna que busca trabajos reducidos y eficaces a la misma vez.^{3 6}

•    Microscopio operatorio en endodoncia (MO) .Es considerado un aparato auxiliar para la endodoncia, ya que magnifica las imágenes visuales de hasta 40X, con un aumento en la iluminación del campo operatorio, además de permitir la documentación de casos clínicos, este tipo de aparatos aumentan la calidad del tratamiento endodóntico ya que ayuda más que una radiografía periapical. El MO tienen diferentes marcas comerciales, pero todos tiene en común dispositivos de fijación            estable,            visión estereoscópica, iluminación coaxial y aumento variable.³⁷

•    Los instrumentos reciproc ®; Son un grupo de limas que funcionan con un motor de endodoncia, cuya fabricación es de níquel titanio de M-Wire para tener mayor resistencia cíclica. Este instrumento proporciona mayor flexibilidad que el material de NiTi común. Una de sus ventajas es que tiene una mayor capacidad para eliminar barro dentinario y no requiere del uso de las fresas Gates, debido a su forma en S y sus bordes cortantes y flexibilidad. Se tienen tres tipos de limas disponibles, capaces de adaptarse a los canales radiculares: R25, R40 o R50, la forma que le da al canal radicular es altamente óptima facilitando las técnicas de obturado.⁸

• Localizadores de ápices: La determinación de la longitud del conducto radicular es complicado, debido a que podrían existir fallas a nivel radiográfico como la elongación que alteraría la longitud real del conducto, ocasionando que las limas y otros instrumentales lesionen el ligamento periodontal.

Los localizadores, son aparatos utilizados para obtener la ubicación exacta del ápice. Los primeros equipos desarrollados presentaban índices de éxitos inferiores o similares a los obtenidos en la técnica radiográfica. No obstante con el surgimiento de los localizadores electrónicos de segunda y mucho mejor aun con los de tercera generación se logró establecer la longitud real de trabajo con una exactitud de valores de 0,5, teniendo solo pequeñas variaciones.

Estos aparatos indican al profesional cuánto debe ingresar con el instrumental para no dañar al periodonto y perforar o agrandar el foramen apical. El equipo funciona en presencia de electrolitos como el hipoclorito de sodio, tejido pulpar, y soluciones que sean irrigantes no conductivas, de ésta manera se estará disminuyendo el riesgo a la exposición de los Rx, reduciendo además el tiempo de trabajo del profesional y mejorando la técnicas endodónticas.^3,9

 

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ARTICULO

AISLAMIENTO ABSOLUTO

 

 

Valdez Aguayo Rolando¹

Univ. Tercer Año Facultad de Odontología UMSA

 

 

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RESUMEN

La mayor parte de las maniobras técnicas en operatoria dental y endodoncia deben realizarse en un campo operatorio aséptico que permita la antisepsia del campo. En todo tratamiento dental el campo operatorio se encuentra expuesto a la contaminación de la saliva, dado que la boca recibe la secreción de las glándulas salivales y en ella se encuentra una gran cantidad de microorganismos, tanto la humedad de la cavidad bucal como el agua contenida en la saliva interfieren en la adhesión del material de restauración con los tejidos duros del diente, lo que obliga a realizar técnicas para aislar la o las piezas dentarias de la saliva y de la humedad. El aislamiento absoluto evita la contaminación otorgando un campo operatorio libre de humedad y saliva favoreciendo las técnicas de restauración, mejorando la visibilidad al campo operatorio y evitando la deglución o aspiración de los instrumentos y materiales utilizados durante el tratamiento dental a través del uso de goma dique, clamps y arco de Young.

PALABRAS CLAVE

Aislamiento Absoluto, Goma Dique, Clamp. Asepsia. Antisepsia, Campo Operatorio

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INTRODUCCIÓN

El aislamiento absoluto (AA) constituye una maniobra de importancia que tiende a garantizar las condiciones bucales más propicias para la intervención en los tejidos duros.¹

La endodoncia y la operatoria dental, como todo procedimiento quirúrgico, están respaldadas en el acatamiento de ciertos principios fundamentales, entre los cuales se incluye la asepsia del campo operatorio, por lo que sería incomprensible iniciar el tratamiento en un campo operatorio contaminado por saliva, lo que anularían todos los procedimientos de esterilización y desinfección del instrumental y material a utilizar en el tratamiento odontológico. El aislamiento absoluto a través de dique de goma permite el mantenimiento de la asepsia y facilita los procedimientos de antisepsia.¹

Las ventajas que ofrece el AA son:

Evitar la presencia de saliva y humedad en el campo operatorio que interfieren en las técnicas de adhesión entre diente y restauración. Al obtener un campo libre de contaminación los materiales de restauración rinden sus propiedades al máximo, de igual manera el AA otorga una mejor visibilidad del campo el cual nos proporciona un diagnóstico más preciso y certero, al permitir una visión mejorada, facilita el acceso a los dientes para la realización de una buena técnica de restauración. También es importante mencionar que favorece en la retracción de la lengua y los carrillos otorgando mayor relajación al paciente al no sentir el roce del instrumental utilizado, también reduce el temor de deglución o aspiración de instrumental o productos químicos utilizados durante el tratamiento dental.^1-5

 

INSTRUMENTAL Y MATERIAL UTILIZADO PARA EL AISLAMIENTO ABSOLUTO

El instrumental que se utiliza en el AA es:

1. Goma Dique: Este material debe contrastar con el color del diente y el de la encía para favorecer la visión de la pieza dentaria sobre la que se trabajará, los colores más utilizados son el verde y azul, los colores claros permiten aumentar la visibilidad del campo operatorio porque reflejan la luz, en cambio los colores oscuros son más aptos para trabajar cuando se requiere un buen contraste entre el diente y el campo operatorio. El grosor va de acuerdo con la exigencia a la cual será sometida la goma al estirarla, por lo tanto va de acuerdo al volumen de la pieza a aislar. El dique de goma delgado tiene aplicaciones principalmente en endodoncia y en dientes anteriores, mientras que para operatoria dental se aconseja la goma de espesor mediano o grueso.^2,3

2.   Perforador de Goma Dique: Es una pinza con una platina móvil la cual presenta cinco orificios de diferente diámetro que van de menor a mayor para el empleo en incisivos, premolares y molares.¹

La goma dique se perfora con una punta cónica en forma circular de diámetro variable de acuerdo al diente o los dientes que han de ser aislados.¹

3.   Porta Clamps: Es una pinza que realiza la apertura del clamp, permitiendo la colocación y retiro del clamp de la pieza dentaria.²

4.   Clamps: Son elementos metálicos que tienen la finalidad de sujetar la goma dique a las piezas dentarias durante el aislamiento absoluto. Su selección va de acuerdo con las dimensiones del cuello del diente, de ésta manera¹:

210.  Incisivos Superiores

211.  Incisivos Inferiores

208. Premolares

201,202,206. Molares

5. Arco de Young.

El arco de Young sirve para soportar y sujetar la goma, viene en forma de U cuya curvatura se apoya en el mentón del paciente, presenta vastagos laterales unidos en la base.²

 

TÉCNICAS PARA EL AISLAMIENTO ABSOLUTO

La técnica a utilizar para el aislamiento absoluto depende del tipo de trabajo que se realizará. En endodoncia se debe aislar solo la pieza dentaria a tratar, en operatoria dental cuando se tratan dientes en forma simultánea se deben aislar ambas piezas.^1-3

Las técnicas a emplearse para el aislamiento absoluto de las piezas son tres.

1.   Colocación de la goma dique y luego del clamp.

Con el paciente y operador posicionados se realiza la asepsia de los dientes y espacios interdentales. Esta técnica consiste en pasar primero la goma dique por las piezas dentarias y posteriormente la colocación del clamp. La goma se estira a través de la perforación para permitir el pasaje de la pieza dentaria a través del orificio, se sujeta con los dedos de una mano y con la otra se procede a colocar el clamp.²'⁶

2.   Colocación de Clamp y luego la goma dique.

Esta técnica se divide en dos partes:

a.   Colocación del clamp. Una vez realizada la antisepsia de la zona a aislar se procede a la elección y colocado del clamp en la pieza dentaria a aislar. ²~⁶

b.   Ubicación de la Goma Dique. Se toma la goma dique entre los dedos y se procede a estirar y pasarlo por el clamp y la pieza dentaria hasta que la goma llegue al cuello dentario y se adapte a él.²'⁶

Esta técnica en la que se coloca primero el Clamp y luego la goma dique es la más dificultosa ya que es muy factible que se produzca la rotura de la goma dique al necesitar estirarla al máximo.⁶

3. Colocación de Clamp y goma dique simultáneamente.

Es la más comúnmente usada.

Con el paciente y operador posicionados se realiza la limpieza de los dientes y espacios interdentales, posteriormente de selecciona el clamp.²

Una vez posicionado el clamp sobre las piezas dentarias observando que tenga estabilidad con cuatro puntos de apoyo a nivel cervical de la pieza dentaria no pudiendo ser desplazado y debiendo permanecer en la posición adecuada durante todo el trabajo operatorio. Se procede a posicionar el arco con la goma dique sobre la cavidad bucal abierta. La goma debe cubrir tanto maxilar superior como inferior, así como orificios nasales con el fin de evitar la contaminación del campo con la humedad de la respiración.²

 

Una vez posicionado el arco y goma dique se marca el sitio donde se realizará la perforación de la misma. Se perfora la goma dique de acuerdo al volumen de la corona del diente que va a aislarse. Se ubica el clamp en la goma dique. El clamp tomado por sus aletas, se fija en la perforación realizada en la goma dique. Con la ayuda del portaclamp se lleva a la boca arco, goma dique, y clamp juntos. ^1,2

 

El clamp debe quedar correctamente adaptado al cuello del diente sin traumatizar la encía. Con la ayuda de una pinza se retira la goma dique de las aletas del clamp asegurando una correcta adaptación al cuello dental, evitando de esta manera filtración de la saliva al campo operatorio. El uso de hilo dental nos permite una mejor adaptación de la goma dique al cuello dentario pasando a través de los espacios interdentales de cada diente llevando la goma dique a la posición deseada.^1.3,6

 

El aislamiento es completado por el uso de un suctor de saliva y por la antisepsia del campo operatorio.²

 

ALGUNAS COMPLICACIONES DEL AISLAMIENTO ABSOLUTO

Algunos pacientes pueden presentar reacciones alérgicas al material de la goma dique, dificultad en la respiración en aquellos pacientes respiradores bucales, donde se realiza un orificio por fuera del campo operatorio para facilitar la respiración del paciente, lesiones en tejidos dental y periodontal por mala acomodación del clamp, una sujeción demasiado fuerte del clamp desprende esmalte o produce socavados en el cemento de la superficie radicular, La mala acomodación del clamp irrita la encia pudiendo causar recesión del margen gingival.^7-8

 

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ARTICULO

PROCEDIMIENTOS DE ACCESO A CÁMARA PULPAR Y CONDUCTOS RADICULARES

 

 

Quispe Apaza Michael¹

¹ Univ. Tercer Año Facultad de Odontología UMSA

 

 

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RESUMEN.

Los procedimientos de acceso a cámara y conductos radiculares se basan en una serie de fases y normas que llevan a un óptimo acceso para poder realizar todos los procedimientos necesarios para finalizar un tratamiento endodóntico eficiente.

Los pasos que se sigue desde el momento de la toma de decisión para el inicio del tratamiento hasta el momento en el cual se deja en condiciones para aplicar los materiales de obturación necesarios son importantes puesto que si se llega a desconocer estos pasos, lo más probable es que el tratamiento sea inseguro y perjudicial para el clínico y el paciente, para esto se necesita de un buen conocimiento, de la anatomía dentaria, del material e instrumental adecuado, lo que facilita un buen acceso a cámara pulpar y la instrumentación, localización y preparación de la entrada a los conductos radiculares. Estos procedimientos, apoyados de exámenes complementarios como las radiografías orientarán al examinador sobre la configuración interna de la cámara pulpar y de cada conducto radicular, puesto que la mayoría de las dificultades que puede haber en el tratamiento van relacionadas con la forma irregular de cada diente.

PALABRAS CLAVE: Acceso a la cámara, Apertura del conducto, Pulpa cameral.

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INTRODUCCIÓN

Para un tratamiento endodóntico es muy importante tener conocimiento de la anatomía interna de cada uno de los dientes y generar la relación del correspondiente con su anatomía externa para que permita tener una visión del tratamiento a realizar, por tanto es muy importante conocer que las piezas dentarias de cada persona son totalmente diferentes y que lo irregular llega a ser lo más común en cada diente dejando de lado lo normal, es así que se debe tener en cuenta que cada pieza dentaria es única en estructura y morfología.¹

Según Cohén la preparación de la cavidad de acceso tiene tres objetivos principales ¹:

1.   conseguir acceso directo en línea recta hasta el foramen apical o hasta la curvatura inicial del conducto.

2.   localizar los orificios de conductos radiculares y

3.   conservar la estructura dental sana.

 

TREPANACIÓN

La trepanación es el acto por el cual el uso de medios abrasivos permite abrir paso a través de tejidos dentinarios como el esmalte y dentina y de ésta obtener forma el acceso a la cámara pulpar, razón por la cual algunos autores la denominan abordaje.

Una correcta y buena trepanación no es aquella en la cual se realiza una simple comunicación a cámara pulpar, ésta es la parte más importante del tratamiento puesto que se crea una puerta de entrada en la cual se restringirá el trabajo a la amplitud de el acceso y también si la misma llega a ser demasiado extensa puede debilitar la estructura dentaria y hacer inestable la pieza dentaria.

 

MANIOBRAS PREVIAS DE ACCESO

Antes de realizar la entrada a la cámara pulpar se debe tomar en cuenta las condiciones de la pieza dentaria, verificando si existen caries especialmente adjuntas a restauraciones de amalgama o resina compuesta, coronas, etc., en caso de ser así, se deberá eliminar la restauración completamente para que no haya contaminación a la cámara pulpar². En caso de que la corona del diente tenga una caries muy extensa comprometiendo caras proximales se debe optar por restaurar las partes afectadas con resinas para no alterar las maniobras de acceso, devolviendo la anatomía del diente lo cual permitirá poder realizar las maniobras de manera adecuada y evitar complicaciones durante el tratamiento.

A continuación se dará a conocer normas fundamentales para un buen tratamiento endodóntico, según Cohén¹:

1.   Visualización de la anatomía interna probable, mediante la utilización de exámenes complementarios como las radiografías periapicales anguladas.

2.   Evaluación de la anatomía de la unión cemento esmalte y de la anatomía oclusal. Se debe observar que la anatomía no tenga alguna modificación patológica o fisiológica.

3.   Preparación de la cavidad de acceso a través de las superficies lingual y oclusal. En los dientes anteriores a través de la cara lingual en el centro de ésta, mientras que en los dientes posteriores se preparan a través de la superficie oclusal en la base de la cúspide mesio vestibular.

4.    Eliminación de todas las caries y restauraciones defectuosas antes de entrar a la cámara pulpar. Se facilita así los procedimientos de conformación, limpieza y obturación.

5.    Eliminación de la estructura dental sin soporte, al crear un acceso se deja tejido dentario sin soporte pudiendo llegar a futuras fracturas.

6.   Creación de paredes de la cavidad de acceso que no limiten el paso recto o en línea directa del instrumento hasta el foramen apical o la primera curvatura del conducto. Las paredes de la preparación deben guiar al instrumental en línea recta por lo menos hasta la primera curvatura.

7.    Retraso de la colocación del dique de hule hasta localizar y confirmar los conductos difíciles. En los dientes apiñados, rotados o fracturados hasta la línea gingival, con restauraciones          extensas          o calcificaciones, el mejor método consiste en preparar la parte inicial de la cavidad de acceso antes de colocar el dique de hule.

8.    Exploración, ensanchamiento y exploración de todos los orificios de los conductos radiculares, con explorador endodóntico (DG - 16), afilado para localizar los conductos y su porción coronal para facilitar la colocación de los instrumentos.

9.    Inspección de la cámara pulpar con magnificación e iluminación adecuada con lupa quirúrgica o con fibras ópticas, endoscopios endodonticos y el microscopio para poder visualizar los hitos sutiles.

10. Conicidad de las paredes de la cavidad y evaluación de un espacio adecuado para el sellado coronal.

Una cavidad de acceso tiene cavidades cónicas y es más amplia en la superficie oclusal.¹

 

ACCESO A LA CÁMARA PULPAR

Una vez realizado el acceso o trepanación, se procede con el principio de la "forma de conveniencia", que se refiere a adecuar la morfología dentaria interna de la cámara pulpar para tener una buena visibilidad de los conductos radiculares.^3,4

La trepanación se realiza de manera diferente según sean:

a)   Dientes anteriores: la trepanación oblicua permite acceder a la cámara pulpar y la apertura se realiza por la cara lingual o palatina por razones estéticas, realizando una incisión de forma triangular.

b)   Dientes posteriores: el procedimiento se lo realiza en forma perpendicular a la superficie oclusal por que no tienen mucha visibilidad, con fresas redondas de número 2, 3 o 4, de manera perpendicular a la superficie lingual u oclusal otorgando la forma de contorno del conducto a trabajar, con una incisión de forma trapezoidal o triangular.²

Posteriormente y en ambos casos se accede hasta 1mm en dentina para continuar con una fresa redonda de carburo hasta llegar a encontrar pulpa dentaria, misma que es eliminada con cuchareta endodóntica o con fresa redonda, para luego aplicar inmediatamente hipoclorito de sodio, para la desinfección de la preparación.

Para la cámara pulpar la ejecución se realiza siguiendo el contorno, con la forma inicial, éste procedimiento sirve para evitar cualquier residuo de tejido pulpar que se puede localizar en espacios no trabajados con contenido de tejido pulpar, comprobando con una sonda endodóntica, viendo que no haya rugosidades y todo esté liso.

La apertura debe cumplir con los siguientes objetivos:

■     remover todo el techo de la cámara pulpar.

■     permitir la visualización de todos los conductos.

■     debe ser dinámico, se debe ampliar si no permite visualizar los conductos.

■    tener paredes convergentes hacia apical.⁴

Después se localizan los conductos radiculares teniendo que realizar generalmente el "desgaste compensatorio" para tener una buena visibilidad de los conductos. ² Para la eliminación de tejido pulpar en conductos radiculares se utiliza una sustancia quelante, que permita retirar por completo el mismo, se indica de la misma forma irrigar con hipoclorito de sodio, conjuntamente con agua oxigenada.

Una vez eliminado el tejido pulpar se continúa con el objetivo de encontrar él o los conductos radiculares para lo que se utiliza la sonda endodóntica, con la ayuda del tacto del examinador para poder ubicarlos, con el fin de alcanzar, palpar y muchas veces excavar en el tejido duro, además de indicar la dirección en la cual se encuentran los conductos radiculares para poder instrumentarlos, prosiguiendo con el ensanchamiento de la cámara y el conducto.

Se propusieron para ello leyes de la anatomía de la cámara pulpar para ayudar a determinar el número y la localización de los orificios de entrada en el suelo de la cámara pulpar:

•    Primera ley de simetría: los orificios de los conductos son equidistantes a una línea dibujada en dirección mesiodistal a través del suelo de la cámara pulpar, excepto en los molares superiores.

•     Segunda ley de simetría.- los orificios de los conductos radiculares están situados en una línea perpendicular a la línea dibujada en dirección mesiodistal a través del centro del suelo de la cámara pulpar, excepto en los molares superiores.

•    Ley del cambio de color- el suelo de la cámara siempre tiene un color más oscuro que las paredes.

•    Primera ley de localizador) del orificio.- los orificios de los conductos radiculares están localizados siempre en la unión de las paredes y el suelo.

•     Segunda ley de localización del orificio.- los orificios de los conductos radiculares están localizados siempre en los ángulos de la unión suelo pared.

•     Tercera ley de localización de los orificios.- los orificios de los conductos radiculares están localizados siempre al final de las líneas de fusión del desarrollo de las raíces ^1,5.

Una vez localizados los conductos se debe realizar la medición de su longitud, mediante la "conductometria" ayudados de exámenes complementarios como las radiografías. Debiéndose medir la longitud real del conducto del diente reduciendo 1 a 2 mm para trabajar, con el fin de no llegar a realizar sobreobturaciones. Actualmente se utilizan como alternativa al uso de las radiografías, algunos dispositivos eléctricos para poder indicar la longitud de los conductos, los cuales se basan en la resistencia eléctrica constante hallados en el periodonto y la mucosa oral ⁶⁷. Después de la localización se prosigue con la ejecución de métodos para la adecuación de los mismos, de ésta manera es que, para los conductos radiculares existe una norma clave para el tratamiento, puesto que la forma que deben tener los conductos es de manera cónica con el vértice hacia apical y la base hacia la cámara, ésta forma se consigue mediante la utilización de fresas de Gates Glidden del 6 al 2 de manera secuenciada, se recomienda que cada una debe penetrar hasta 2 mm de profundidad y cambiar secuencialmente los movimientos con las turbinas. El trabajo se lo debe realizar preferiblemente con dirección centrifuga, para no crear furca en los dientes multirradiculares⁸, después de lo cual se debe verificar si se consiguió el acceso en línea recta. Idealmente, una lima endodóntica debe introducirse sin ser doblada por lo menos hasta el primer punto de curvatura del conducto, puesto que puede romperse o lograr su separación durante el proceso de instrumentación.

El paso final en la preparación es el pulido y refinamiento de las superficies de la cavidad para descartar cualquier filtración que haga fracasar la restauración.

 

LIMPIEZA E IRRIGACIÓN

Este paso se realiza desde que se entra a la cámara pulpar utilizando hipoclorito de sodio más agua oxigenada, las cuales por reacción de efervescencia provocan la expulsión del material dentro el conducto. Esta maniobra se la debe realizar cuantas veces sea necesario, puesto que la pigmentación de los dientes tratados con endodoncia, son el resultado de la formación de compuestos férricos y ferrosos, producto de la descomposición de la hemoglobina que se encuentra en los glóbulos rojos infiltrados en los túbulos dentinarios o en dientes mal irrigados cambiando la coloración blanco amarillenta a un color más oscuro.

 

FORMA DE RETENCIÓN

Una forma de comprobar un buen trabajo es colocando un cono de gutapercha en el conducto, el cual debe tener retención y obstruir el tercio apical, el cual está formado por paredes paralelas de 1 a 2 mm_¹

 

ERRORES EN LA PREPARACIÓN DE LA CAVIDAD DE ACCESO

Todos los errores se llegan a producir por falta de conocimiento de las normas de acceso ya mencionadas además de la anatomía interna de los dientes. Los errores más comunes son los siguientes:

1. En los dientes anteriores.

•     La eliminación de material dental causado por angulación incorrecta de la fresa que produce motilidad del tejido dentinario dejando partes de tejido adamantino sin soporte produciendo fracturas.

•    Aberturas inadecuadas, hacia gingival lo cual produce escalones por la angulación y deja tejido pulpar por incisal.

•     Perforación por vestibular, causado por trabajar demasiado hacia incisal no llegándose a encontrar la cámara y sobre extendiéndose, produciendo un corte de la corona ^9,10.

•    También se pueden producir errores por equivocación en la colocación del dique de goma a un diente parecido, como se dijo se debe comenzar la apertura antes de colocar el dique de goma.

2. En los dientes posteriores.

•     Es frecuente la perforación de la furcación causada por no medir la extensión de la cámara pulpar, para evitar esto se recomienda utilizar fresas "endo z" para extender la cavidad de manera lateral y no así en sentido apical¹¹.

•     La perforación de la superficie mesial de la corona, no teniendo conocimiento de la inclinación del diente, instrumentando en relación al eje longitudinal de la corona dentaria causando problemas periodontales severos.

El no realizar una historia clínica puede llegar a obviar algunos aspectos de la salud de la persona a tratar, como el asma, el embarazo, hipertensión, diabetes, etc.¹².

 

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ARTICULO

APICECTOMIA

 

 

Quino Chambi Juan Pablo¹
Mg. SC. Dra. Bustamante C. Gladys ²

¹  Univ. Tercer Año Facultad de Odontología UMSA
²  Médico Internista, docente emérito Semiología UMSA. Mgs. en Psicopedagogía y Educación Superior, Mgs. en Desarrollo Local, Mgs. en Planificación, ejecución y evaluación de Proyectos. Miembro de la Comisión Nacional De Bioética.

 

 

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RESUMEN

La apicetomía es un procedimiento quirúrgico odontológico utilizado en aquellos pacientes que han tenido algún problema en el manejo endodóntico habitual donde la respuesta no ha sido la esperada, o bien en aquellos casos cuando el manejo endodóntico no es posible de realizar, como en el caso de cambios morfofuncionales de los conductos dentarios que llevan a una manipulación dificultosa endodóntica, en fracturas de conductos, en fracturas de instrumentos endodóntico etc.

El procedimiento en mención tiene como fin la sección del ápice dental a partir de la utilización de instrumentación manual o láser, que permita una resección de tejido, facilitando la permanencia de un muñón que ayude a la fijación de la pieza dentaria tratada, para lo cual se utilizan varias técnicas quirúrgicas, siendo la más común en ser utilizada, la de Neumann.

El procedimiento concluye con la obturación retrógrada del conducto tratado con elementos como el Cavit, conos de plata, etc, evitando a través de medidas de asepsia la infección del área instrumentada y suturada.

Nuevas medidas terapéuticas y maniobras quirúrgicas han sido introducidas con el uso del láser en este tipo de procedimientos dentales.

PALABRAS CLAVE

Apicectomía, cirugía apical, láser en cirugía parendodontica

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INTRODUCCIÓN

La cirugía parendodontica se convierte en un procedimiento seguro en el tratamiento de piezas dentarias con lesiones periapicales que no responden al tratamiento endodóntico convencional, o cuando éste no se puede realizar. Los criterios de manejo se establecen a partir de un examen clínico riguroso y la evaluación radiográfica que nos permita determinar la remoción de los deltas apicales que contengan material necrótico o contaminado.¹

Este procedimiento debe cumplir el rigor metodológico de elaboración de historia clínica, introduciéndose en forma obligatoria la hoja de consentimiento informado, donde se describa el procedimiento, los objetivos del mismo, las alternativas terapéuticas, las consecuencias previsibles e imprevisibles de su aplicación, así como los riesgos de su realización o su exención.^1,7

 

DEFINICIÓN DE APICECTOMIA

El término apicectomía proviene del vocablo griego apico: vértice, ectomía: retirar. Por lo tanto se define como apicectomía a la extirpación quirúrgica de un foco periapical infectado utilizando la vía transmaxilar.^1,2

 

INDICACIONES

El procedimiento quirúrgico que lleva a la decisión de una apicectomía se relacionan principalmente a fracasos en el tratamiento radicular, presencia de conductos falsos, imposibilidad de alcanzar el ápice radicular, instrumentos endodónticos fracturados, fractura de conductos durante la endodoncia, dientes con pívots, jacket-crowns u obturaciones que impidan la realización de tratamientos radiculares.^1,3

 

CONTRAINDICACIONES

El procedimiento quirúrgico en mención no se realiza cuando el paciente cursa con un proceso agudo, o complicaciones infecciosas con lesión ósea, paradentosis avanzada con lesión del tercio radicular o lesión masiva de la porción radicular, cercanía de la lesión con el seno maxilar.

La técnica de Neumann está contraindicada en portadores de algún tipo de prótesis o coronas, ya que puede dejar expuesta la raíz de los dientes con este tratamiento.

 

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO

Antes de iniciar el procedimiento, se debe realizar un examen radiográfico preoperatorio, que permita la observación del proceso periapical, observándose la extensión del mismo y su relación con las fosas nasales y dientes vecinos, de igual manera se debe observar el compromiso de la raíz y la presencia o no de caries que hayan afectado a la misma así como el examen del parodonto.

Los pasos a seguir son:

1. Aplicación de la anestesia, la cual además de bloquear el dolor, deberá reducir el flujo sanguíneo en la zona operatoria, por lo tanto las combinaciones de lidocaína y adrenalina, son las indicadas, tomando en cuenta los probables efectos sistémicos que ambos medicamentos puedan producir. La anestesia aplicada puede serinfiltrativa o troncular que en caso de ser intervenidas piezas del maxilar superior se aplicarán en el nervio, infraorbitario, dentario posterior y/o nasopalatino, mientras que si el procedimiento es en piezas del maxilar inferior, se anestesiarán el nervio dentario inferior, mentoniano y /o lingual.

En este procedimiento pueden ser utilizados los anestésicos del grupo amida como la bupivacaina, lidocaína con epinefrina ser utilizada la articaina al 4% con epinefrina aplicadas en el fondo del surco vestibular en una cantidad de 1 ml por palatino.^1-4

2.   Incisión, que tiene como fin el de separar la mucosa del periostio de la zona lesionada a partir de la formación de un colgajo en el cual se deben evitar incisiones angulares que no permitan una cohesión exacta del tejido en el momento de la sutura ⁵ se realiza con hojas de bisturí corta número 15 y 15 c para zonas de acceso complejo, y hojas numero 12 y 12b para incisiones comunes ⁸⁹. El colgajo así definido, puede ser total cuando implica la incisión de la encía marginal y papilar, o limitante de forma semilunar (Leube Oschen Bein) que tiene como fin conservar el margen de la encía.

Una vez realizado el colgajo por la técnica elegida por el profesional se procede a la:

3.   Osteotomía: debiéndose analizar con mucho cuidado el sitio de la intervención, utilizando una fresa redonda en caso de que se observa destrucción del hueso por el proceso mismo de enfermedad, o finalmente el uso de escoplo a presión o gubia de bocados finos. Sin embargocuando no existe lesión del hueso se debe identificar el lugar de la intervención bajo el apoyo radioscópico, que nos orientará el sitio más cercano al ápice a ser manipulado, para lo cual se utiliza un alambre en U dentro del conducto, fijando el extremo libre sobre el hueso, siendo éste el que nos dará la localización del ápice.^5,11

4.   Resección apical : se introduce una sonda por el conducto radicular fijando la localización del ápice, seccionando la raíz a nivel del hueso sano con fresa No.558 dirigiendo un bisel a expensas de la cara anterior, teniendo cuidado de no fracturar la fresa dentro de la región operatoria . La sección del ápice debe realizarse con una angulación de 45° permitiendo al operador observar la superficie cortada o ver la necesidad de reducir marginalmente la relación corona raíz.³ El curetaje retrorreticular es dificultado en ocasiones por el muñón que emerge en la cavidad ósea, evitando en lo posible dejar porciones grandes de muñón son suficiente protección ósea, de este modo mientras más raíz quede mayor fijación tendrá 'el diente en el cual se efectuó el procedimiento.³'⁵'¹⁰

5.   Curetaje periapical: inmediatamente después de la sección del ápice y el biselado anterior del mismo, se procede al curetaje de la zona con curetas pequeñas acodadas de Molt 2/4,Miller CM11, Lucas CC85, para retirar el tejido enfermo, observando con cuidado la presencia de tejido de granulación y restos de membrana, retirando todo aquel tejido que se muestre anormal.               Este procedimiento tiene como finalidad la liberación de tejidos necrosados, irritantes comprimidos o quistes.^3,10

Una vez concluido se realiza el lavado de la zona con suero fisiológico tibio, secando posteriormente la zona.

6.   Obturación del conducto: se obtura con tapones de gasa y se baja el colgajo, se revisa el conducto el cual debe ser ensanchado y esterilizado cuidadosamente, utilizando ácido fenolsulfónico, unas vez concluido el procedimiento se obtura con gutapercha y conos de plata, hasta que salga por el orifico superior del conducto, se espera el fraguado del cemento. Los materiales descritos para las retro obturaciones son varios, mencionándose al Cavit, ZOÉ, EBA, laminas de oro, siendo sin embargo la amalgama de plata la más utilizada, recomendándose no usar aquella que tiene zinc, para evitar los cambios de dimensión en la boca por el grado de humedad ^3-4. Inmediatamente después se eleva nuevamente el colgajo, rompiendo con suavidad el cono de cemento que pueda emerger de la cavidad ósea, posteriormente se bruñe el cono para el sellado correcto del conducto, sugiriéndose en algunos casos pincelar la superficie del muñón con nitrato de plata amoniacal para su esterilización.

7.   Sutura: Finalmente se toma el colgajo con agujas finas atraumáticas cargadas de seda 0004 (cuatro ceros) o nylon realizando puntos continuos en los bordes de la herida, los cuales se retirarán en el cuarto o quinto día.^3,10

 

TÉCNICAS DE         INCISIÓN EN APICECTOMIA

Hay diferentes técnicas debiéndose mencionar la de:

1.   Wassmund, útil en apicectomías de dientes del maxilar superior, permite un amplio espacio de examen y manipulación y está alejada del hueso y se realiza con un bisturí de hoja corta incidiendo profundamente a nivel del surco vestibular, desde el ápice del diente vecino al del diente que se va a intervenir, descendiendo hasta medio centímetro del borde gingival y luego paralelamente a la arcada dentaria para inmediatamente ascender hacia el surco vestibular, terminando a nivel del ápice del diente vecino del otro lado. En caso de realizarse en dos o más dientes se amplía la incisión por toda la rama horizontal.            Si se comprometieran los incisivos, se deberá cortar el frenillo, ligando temporalmente los vasos de la región a través de la elevación de un hijo de fijación de sutura

2.   Elkan -Neumann, en la que la incisión se realiza desde el surco gingival hasta el borde libre siguiendo la forma de los cuellos de los dientes, seccionando las lengüetas gingivales. En este procedimiento se inciden verticalmente sobre los espacios interdentarios.

3.   Con láser de erbium YAG de 2940 nm, útil en cirugías de tejidos duros. La incisión se realiza con visturía frío, realizando un colgajo en arco de 2,5 cm a nivel del tercio medio de la raíz, luego de realizado el colgajo se utiliza el Er. (erbium)YAG en una potencia de 100 y 120 mj para el demarcado óseo, luego del cual se procede al corte del ápice con 160 mj y 25 Hz, se limpia con instrumental de mano y se procede a la esterilización de la zona con Er. YAG en potencia de 45 mj. Y 30 Hz, recorriendo la luz por toda la zona del procedimiento. Una vez concluido se sutura con puntos individuales y se continúa con láser terapéutico Ar.Ga.Al. de 830 nm en dosis de 6,3 J por vestibular y 2,5 J por palatino.^1,2

La ventaja de este procedimiento sobre los métodos tradicionales es la reducción de contaminantes locales como los lubricantes del instrumental rotatorio, facilitando en gran medida la cicatrización, reduciéndose el tiempo de restablecimiento del paciente. Del mismo modo la cavidad formada por el acto quirúrgico no es rellenada con hueso liofilizado, sino más bien con láser terapéutico, reduciéndose de este modo el uso de analgésicos.²

 

CRITERIOS PRONÓSTICOS

Mikkonen y colaboradores, consideran como criterios de buena evolución clínica a : la disminución del dolor, tumefacción y signos de infección, mientras que la curación es incierta cuando existe evidencia radiográfica de destrucción ósea, y si a ésta se añade reabsorción radicular y sintomatología como dolor, tumefacción o signos de infección severa, es manifestación de fracaso terapéutico. Por su lado Arx y Kurt valoran el éxito del procedimiento cuando la regeneración ósea es del 90% y hay ausencia de dolor, considerando un estado de mejoría cuando la regeneración ósea es del 50 al 90% y hay ausencia de dolor, y fracaso terapéutico cuando la regeneración ósea es menor a 50% y existe dolor⁶.

 

COMPLICACIONES

Una de las complicaciones más frecuentes es la fractura de la fresa en el procedimiento convencional, lo cual lleva a supresión inmediata del procedimiento. El uso de escoplo puede de igual manera fracturar longitudinalmente las raíces o crear biseles erróneos que a la larga disminuir el soporte del diente tratado.

También se mencionan las lesiones en dientes u órganos vecinos como la perforación del seno maxilar, perforación del piso de las fosas nasales, sección de vasos y nervios palatinos anteriores o nervios mentonianos, fractura de la pieza dentaria, etc.¹

 

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ARTICULO

Pulpitis Reversible

 

 

Esther Quispe Yujra¹
Zeballos López Lourdes²

¹   Univ. Tercer Año Facultad de Odontología UMSA
²  Univ. Quinto Año Facultad de Odontología UMSA

 

 

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RESUMEN

La pulpa dental es un tejido conectivo laxo de baja distensibilidad constituido por diferentes tipos de células ricamente vascularizado e inervado, que se encuentra dentro de una cavidad inextensible rodeada de dentina la cámara pulpar y los conductos radiculares cumpliendo múltiples funciones en beneficio de la pieza dentaria siendo la principal mantener la vitalidad de la misma. Si bien la pulpa dental es capaz de reaccionar mediante el desarrollo de un proceso inflamatorio de intensidad leve a moderada de corta duración denominado pulpitis reversible como un mecanismo de defensa ante la presencia de irritantes locales o estímulos externos; sin embargo esta capacidad defensiva se ve limitada al recibir el tejido pulpar aporte sanguíneo del tipo terminal a partir de vasos de pequeño calibre los cuales ingresan al conducto radicular a través del foramen apical e incluso mediante las foraminas apicales.

Es importante mencionar que si bien ésta patología es de carácter reversible en caso de que el paciente no reciba un tratamiento odontológico oportuno puede progresar llegando a ser una patología de tipo irreversible, desencadenar en patologías periapicales e incluso ocasionar el desarrollo de infecciones graves a nivel de macizo craneofacial e incluso a nivel sistémico.¹

PALABRAS CLAVE

Pulpa, pulpitis, hiperemia, cambios térmicos.

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INTRODUCCIÓN

La pulpitis reversible es un proceso inflamatorio del tejido pulpar que se desarrolla como un mecanismo de defensa ante la presencia de estímulos externos que remitirá una vez es eliminado el irritante local o factor etiológico. Se caracteriza principalmente por la presencia de una respuesta dolorosa momentánea ante cambios térmicos (principalmente frío) que cesa inmediatamente el estímulo es retirado, además de cambios inflamatorios que serán mencionados más adelante.¹

 

FACTORES ETIOLOGICOS

La pulpitis reversible puede ser causada por irritantes de tipo químico, físico y bacteriano, que sean capaces de lesionar la pulpa dental actuando de manera directa sobre la dentina expuesta o indirecta mediante el desarrollo de una reacción inmunitaria de tipo humoral o celular dando lugar a la liberación de mediadores químicos y consecuentemente el desarrollo de un proceso inflamatorio reversible de tipo transitorio que remitirá en cuanto a la gravedad de los signos y síntomas únicamente al ser eliminados los factores causantes de la patología inflamatoria, entre los que se encuentran principalmente los siguientes:²

1. Irritantes físicos: Como ser:

-Trauma oclusal secundario a la presencia de contactos prematuros, obturaciones desbordantes que quedan por encima del plano oclusal y sobrecargas oclusales.

-Velocidad de preparación mayor a 4000 rpm. y calor friccional excesivo por largos periodos de tiempo sin la refrigeración de agua-aire continua generado en la preparación cavitaria de una pieza dentaria que haya sido afectada por lesiones cariosas en el afán de eliminar el tejido dentario infectado o durante el pulido de restauraciones pudiendo resultar afectados vasos y células del tejido pulpar.

-Restauraciones metálicas grandes que transmiten ampliamente los cambios térmicos (sobre todo el frío) a ser los metales buenos conductores del calor.

- Cambios bruscos de presión que ocasionarán la liberación de burbujas de gas de nitrógeno de la sangre¹.

-Radiación en caso de pacientes sometidos a radioterapia.

-El excesivo tallado protésico (coronas, muñones, puentes) proceso durante el cual se desgasta gran cantidad de tejido dentario sano dando como resultado a largo plazo en la mayoría de los casos hipersensibilidad dentinaria por la exposición de los túbulos dentinarios sobre todo en piezas dentarias vitales jóvenes.

- produciendo filtración marginal que ocasionará el desarrollo de caries recidivante a restauraciones y selladores (CARS).

-Profundidad excesiva de la preparación, presión de condensado y anclajes dentinarios en caso de preparaciones en las cuales se necesite una mayor retención.

-Desecamiento de la dentina secundaria a la aplicación de calor friccional excesivo por largos periodos de tiempo durante preparaciones cavitarias, excesiva aplicación de aire o fármacos deshidratantes como ser alcohol, cloroformo, éter, Ácidos hipertónicos y agentes adhesivos.

-    Corrientes galvánicas que se presenta cuando dos materiales diferentes producen reacciones químicas oxidativas provocando lesiones pulpares⁸.

-Factores dentarios no cariosos, los cuales no responde a una infección ni a una etiología bacteriana sino que consisten en factores físico-mecánicos que ocasionarán el desarrollo de algunas alteraciones como ser: La atrición, erosión, abracción y abrasión.

2.   Irritantes químicos: Entre los que se pueden mencionar:

-  Antisépticos, limpiadores cavitarios, ácidos (primers y adhesivos) y materiales de protección y restauración.

-    Cambios vasculares asociados a estados fisiológicos como ser la menstruación o el embarazo.⁵

3.   Irritantes bacterianos: Como:

- Restos de tejidos careados que no han sido eliminados en su totalidad, por no eliminar el barro dentinario y por filtración marginal en caso de obturaciones defectuosas, ingresando la bacterias a través de los túbulos dentinarios hasta llegar a la cámara pulpar siendo los principales microorganismo causantes de la patología pulpar anaerobios Gramm-.

- Congestión vascular local asociada a una enfermedad sinusal sobre todo en piezas dentarias posterosuperiores.

Encontrándose entre otros factores como causantes de la patología pulpar los movimientos ortodónticos bruscos y la tartrectomía periodontal sobre todo en pacientes que presentan recesión gingival con exposición de cuellos dentarios, bolsa periodontal, además de bruxismo y anomalías morfológicas dentales como ser el diente invaginado como también el diente evaginado.²

 

PATOGENIA

La pulpa reacciona ante la presencia de estímulos externos que pueden actuar de manera directa sobre los túbulos dentinarios expuestos por diferentes causas como lo hacen las bacterias que llegan al tejido pulpar mediante los túbulos dentinarios afectando a los odontoblastos y células adyacentes o también puede producirse una reacción de carácter inmunitario mediado por la inmunoglobulinas y el sistema del complemento         principalmente produciéndose en ambos casos la liberación de mediadores químicos como ser prostaglandinas, leucotrienos, aminas vasoactivas, cininas, óxido nítrico, tromboxanos que van a mediar una serie de reacciones celulares y vasculares además del desarrollo de la respuesta dolorosa característica de la inflamación del tejido pulpar, encontrándose entre los principales cambios de tipo inflamatorio:

1. A nivel vascular se producirá una vasoconstricción con la consiguiente vasodilatación, hiperemia, enlentecimiento del flujo sanguíneo y acumulo de hematíes en el centro del vaso y migración y adhesión de los leucocitos a la pared de los vasos.

2.   Extravasación plasmática con la consiguiente formación de edema que ocasionará la elevación de la presión local, compresión de las terminaciones nerviosas y dolor.

3.   Infiltrado de linfocitos, macrófagos y células plasmáticas, produciéndose en la fase aguda de la inflamación un exudado inflamatorio rico en neutrófilos y en el caso de que el proceso inflamatorio se cronifique se producirá una proliferación y formación de células, fibras y vasos sanguíneos es decir formando tejido de granulación en el intento de reparar los daños ocasionados a nivel del tejido pulpar.^1-6

 

CUADRO CLÍNICO

La patología se caracteriza por presentar:

•    Pulpa vital asintomática; sin embargo el tejido pulpar reaccionará inmediatamente ante la presencia de cambios brusco de temperatura mediante el desarrollo de una respuesta dolorosa de intensidad aguda semejante a un latigazo de corta duración (segundos) provocada por cambios térmicos en especial por el frío, pudiendo ser también provocada la respuesta dolorosa por la presencia de calor y por la ingesta de alimentos azucarados, dolor que desaparece una vez retirado el estímulo.

•    Sensibilidad pulpar que puede durar de 2 a 3 días e incluso una semana, leve a la palpación, como a la percusión horizontal y vertical, aunque muchas veces la prueba de percusión suele resultar negativa; en la oclusión o masticación no se presenta síntoma alguno a no ser que la pieza dentaria además se encuentre fracturada, presente obturaciones altas entre otros factores.

•    La posición del cuerpo que adoptará el paciente, como por ejemplo la posición decúbito no afectará la duración o la intensidad del dolor secundario a la inflamación del tejido pulpar.

•    Prueba de vitalidad positiva al frío.

•    Presencia de restauraciones con márgenes defectuosos o fracturados, que desde el punto de vista radiográfico se encuentren cerca a cámara pulpar caso en el cual no se haya realizado la protección pulpar indirecta necesaria.

•    Evidencia de lesiones cariosas, con pérdida o no de tejidos dentarios,

•    Radiográficamente la zona peri apical y el ligamento periodontal de la pieza dentaria no presentan alteración alguna.^1,2,45

Se debe tomar en cuenta que también puede producirse en piezas dentarias sanas o que presentan restauraciones pequeñas bien adaptadas, refiriendo incluso el paciente dolor espontáneo; sin embargo al realizar una adecuada anamnesis puede ser determinarse lo que realmente sucede ya que en algunos casos la inflamación pulpar transitoria se produce secundariamente a la presencia de algunas patologías sistémicas como ser diabetes, glomerulonefritis, alteraciones cardiacas entre otras causas y no necesariamente se encontrará asociada a una patología bucodental.

 

DIAGNOSTICO

El diagnóstico definitivo adecuado se lo realizará mediante la realización de una correcta historia clínica y el examen clínico entre los que deben realizarse:

•    Inspección, exploración y palpación de la pieza dentaria afectada y de los tejidos circundantes.

•    Pruebas de vitalidad pulpar ante los cambios térmicos (Calor y frío) aplicación de aire, prueba de la gutapercha caliente entre otras.

•    Uso del vitalómetro en caso de haberlo.

•    Pruebas de percusión horizontal y vertical.

•    Control de la oclusión en caso de la presencia de obturaciones altas o contactos prematuros.

•    Transiluminación, radiografía periapical o radiografía en aleta de mordida como exámenes complementarios sobre todo en caso de sospechar de lesiones cariosas interproximales para detectar la presencia o no de las mismas asociadas a la patología pulpar.

•    Interconsulta con el especialista respectivo en caso de pacientes que presenten patologías sistémicas de base.

 

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial de la pulpitis reversible debe realizarse con la pulpitis irreversible:

1.   La pulpitis reversible se caracteriza por presentar dolor asociado a los cambios térmicos en especial al frío, aunque también puede ser provocado por el calor e ingesta de alimentos azucarados, de intensidad moderada a aguda semejante a un latigazo, de corta duración (segundos) que desaparece al retirar el estímulo.

   Las pruebas de percusión pueden o no resultar positivas.

   Radiográficamente el periápice y el ligamento periodontal no presentan alteración alguna.

2.   Mientras que la pulpitis irreversible se caracterizara por presentarse con dolor intermitente o espontáneo, de intensidad aguada pudiendo sertambién localizado o referido, de larga duración (minutos o incluso más), que no desaparece una vez retirado el estímulo.

   Pruebas de percusión vertical y horizontal positivas.

   Pruebas de vitalidad ante cambios térmicos positiva especialmente ante el calor. Al progresar la patología pulpar se evidencia un ensanchamiento del ligamento periodontal al examen radiográfico.⁷

 

TRATAMIENTO

El tratamiento se realizará siguiendo un protocolo

•    Si la pieza dentaria presenta hipersensibilidad, será necesario utilizar anestesia local para realizar el control del dolor, seguido de un aislamiento absoluto para mejorar el campo operatorio y evitar accidentes iatrogénicos.

•    Realizar la remoción de causa irritante y eliminación de tejido dentario infectado, en caso de una lesión ocasionada por caries dental mediante el instrumental manual, instrumental rotatorio y medios químicos (detector de placa bacteriana entre otros).

•    Una vez realizada la conformación de la preparación dentaria, se realiza la protección dentino-pulpar indirecta utilizando un protector pulpar (hidróxido de calcio fraguable o dycal), 'para después proceder a la colocación de la base en la cavidad preparada mediante el uso de ionómero de vidrio para base, seguida de una restaurar la pieza dentaria, con materiales de obturación como ser Resinas, composite o amalgama.

•    Comprobar de la oclusión mediante el uso de papel de articular, para no producir alteración inflamatoria por restauraciones altas o puntos prematuros de contacto.

• pulido de la restauración con cepillos, tiras de lija, discos de pulir, gomas y pastas pulidoras.⁴

En caso de que la causa de la patología pulpar sea por una hipersensibilidad dentinaria secundaria a una recesión gingival o enfermedad periodontal se debe hacer una interconsulta con el especialista respectivo o resolver el problema mediante la realización de algunos procedimientos como ser, fluorización para provocar el taponamiento de los túbulos dentinarios y disminuir la sensibilidad, en el caso de que de que este procedimiento no funcionara se procederá a realizar la colocación             de             barnices fotopolimerizables a nivel de los cuellos dentales expuestos. Siendo muchas veces necesarias para resolver la patología periodontal asociada la realización de gingivectomia para eliminar por completo la bolsa periodontal.

 

BIBLIOGRAFÍA

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ARTICULO

Pulpitis Irreversible

 

 

Murillo Hesse Sasha Thaly¹
Mgs. Dra. Bustamante C. Gladys²

¹Univ. Tercer Año Facultad de Odontología UMSA ²Médico Internista, docente emérito Semiología UMSA. Mgs. en Psicopedagogía y Educación Superior, Mgs. en Desarrollo Local, Mgs. en Planificación, ejecución y evaluación de Proyectos. Miembro de la Comisión Nacional De Bioética

 

 

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RESUMEN

Las pulpitis irreversibles son procesos inflamatorios que provienen de la pulpa, la cual no se recupera aun retirado el estímulo.

Se clasifican según el tiempo de duración, la sintomatología que acompaña y los cambios histopatológicos que presentan. Las causas que la provocan son las caries, traumas, exposiciones químicas, y agresiones térmicas, es así que el proceso carioso al penetrar a la dentina provoca una inflamación crónica, que al no ser retirado causa una necrosis pulpar, en la cual las áreas necróticas atraen a los leucocitos polimorfonucleares, iniciando un proceso inflamatorio agudo y posterior exudado purulento, el cual puede abrirse a través de una fístula, o crear un proceso granulomatoso, ulceroso o necrótico.

El diagnóstico de la enfermedad se plantea por la presencia de un cuadro clínico atípico como sucede en los procesos asintomáticos, con cambios radiográficos particulares. En los procesos típicos, el dolor, el sangrado o la fetidez del exudado orientan al diagnóstico clínico al igual que las modificaciones radiográficas secundarias que en su mayor parte muestran engrasa miento del ligamento periodontal, sin que éste cambio sea el único.

PALABRAS CLAVE

Pulpitis crónica sintomática, necrosis pulpar, pulpitis hiperplásica.

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INTRODUCCIÓN

La pulpitis crónica irreversible es un cuadro evolutivo de un proceso agudo no tratado, que puede llevar a diferentes grados de lesión según sea la evolución del mismo.

El cuadro debe ser diagnosticado clínica y radiográficamente para tomar las decisiones terapéuticas requeridas para cada caso en particular.

 

DEFINICIÓN

La pulpitis irreversible es un proceso inflamatorio agudo o crónico secundario a un proceso de inflamación no tratada de la pulpa dentaria, el mismo que se caracteriza por presencia de dolor intenso ante la presencia de algún estimulo en la zona afectada ^1,2.

En este cuadro la pulpa afectada se encuentra con vitalidad, y en ella asienta un proceso inflamatorio persistente pese a que el estímulo que provocó su lesión haya sido retirado ².

 

CLASIFICACIÓN DE LA PULPITIS IRREVESIBLE

Esta entidad nosológica puede ser de tipo:

1. Según el tiempo de duración:

a.   Agudo, con hiperemia e infiltración leucocitaria, infiltración celular, que logra generar distensión en el ligamento periodontal, lo cual ocasiona intenso dolor.

b.   Crónico

•    Abierto, el proceso abscedoso inicial logra generar apertura a través de una fístula, drenando su contenido al exterior, no produce dolor aunque al momento de que los alimentos impactan dificultando el drenaje provocando una inoculación inmediata de contaminantes dando lugar a una pulpitis sintomática.

•    Cerrado, provocando una lesión apical purulenta, ante la permanencia de la lesión aguda, en la cual se inicia un absceso, el cual puede generar apertura en el caso de una lesión crónica abierta, o formar un granuloma periférico, asociándose a lesión osteoplastia y destrucción ósea apical, para finalmente constituirse en un quiste apical.

2. Según la sintomatología que la acompaña

a.   Sintomática, la cual se caracteriza por sintomatología dolorosa típica de cada tipo de lesión.

b.   Asintomática, en la que la fase aguda cedió y no existen estímulos externos, habiendo cedido parcialmente la acción lesiva bacteriana, abriéndose un drenaje espontáneo hacia la cavidad cariosa³. No presenta síntomas relevantes.

i. Ulcerada, la que se caracteriza por una lesión ulcerosa que puede evolucionar a necrosis pulpar, afectando a individuos de cualquier edad.

¡i. Hiperplásica, denomina también pólipo pulpar, debido a su crecimiento sobresaliente en la cavidad cariosa, afectando principalmente a individuos jóvenes. i¡¡. Resorción interna, en la que la acción de los odontoclastos provoca inflamación en cualquier nivel de la cámara pulpar o de la pulpa radicular³

iv. Necrosis pulpar, donde existen fenómenos de licuefacción y destrucción de la microvasculatura y del tejido nervioso regional, la falta de drenaje del líquido inflamatorio llevará a aumento de la presión de los tejidos cercanos a la dentina provocando necrosis de toda la pulpa. El grupo etareó más afectado son los adultos y tercera edad.³

v. Degeneración pulpar calcificante progresiva, en la cual se produce depósito de sales de calcio en el tercio apical de la pieza afectada, comprometiendo con mayor frecuencia a individuos de edad media a avanzada, relacionándose con la evolución fisiológica de calcificación de la cavidad pulpar.

vi. Otras, relacionadas a hipovitaminosis, alteraciones del metabolismo, etc., provocando depósito de tejido amiloide o adiposo en la pulpa, lo cual llevará a una metaplasia, necrosis o calcificación de la misma.

3. Según la histopatología.³

a.   Hiperalgesia: es un estado que deja de reversible y empieza a ser irreversible,

b.   Pulpitis dolorosa: que incluye a las pulpitis agudas y crónicas.

En el caso de las pulpitis agudas existe gran exudado, inflamación leucocitaria, que da lugar a un absceso pulpar, c. Pulpitis indolora

i. Pulpitis ulcerosa crónica, que tiene baja producción de exudado.

¡i. Pulpitis crónica, se produce una irritación de baja intensidad y larga duración, iii. Pulpitis hiperplásica, produce bajo grado de irritación crónico con vascularización.

 

CAUSAS DE LA PULPITIS CRÓNICA IRREVERSIBLE

Existen varias causas que se atribuyen a la pulpitis irreversible, entre las que se pueden citar:

•    Caries muy profundas, etapa en la cual las bacterias invaden causando una inflamación de la pulpa.

•    Traumas, produce un daño severo en la pulpa, por un corte extenso de la dentina en procesos operatorios.

•    Exposición a químicos, el proceso donde la pulpa se expone a químicos produce inflamación.

•    Movimientos ortodónticos, estos provocan un flujo sanguíneo de la pulpa, produciendo una pulpitis irreversible aguda.

•    Mecánicos.

•    Agresión térmica.^1,6

 

FISIOPATOLOGIA

Las múltiples causas antes mencionadas, pueden originar el ingreso de microorganismos a través de los túbulos destínanos hacia la pulpa, generando destrucción del odontoblasto , produciendo una reacción inflamatoria mediada por el complemento y las inmunoglobulinas circulares, las cuales generan liberación de mediadores histoquímicos, los cuales producirán vasodilatación regional, que a su vez permite la llegad de glóbulos rojos y glóbulos blancos, mismos que al adherirse a la pared vascular, crean pequeñas fisuras en estas regiones permitiendo la extravasación de plasma hacia el tercer espacio, lo cual provoca edema regional, que a su vez incrementa la presión local, que producirá la compresión de las terminaciones nerviosas locales, estimulando la presencia de dolor, que es característico en este tipo de lesiones. La presencia de granulocitos, linfocitos y bacterias, promoverá a la formación de un exudado que posteriormente se organiza en forma de absceso por acción de las proteasas⁶, en caso de que la lesión no haya sido controlada, si el proceso persiste, se inicia el proceso de granulación, con focalización de la lesión y posterior deterioro de los tejidos adyacentes³.

 

CUADRO CLÍNICO

El cuadro clínico de los pacientes portadores de pulpitis irreversible, debe ser cuidadosamente analizado, realizando los pasos establecidos en la evaluación clínica, a partir de la anamnesis, examen físico concluyéndose con los exámenes complementarios.

De esta manera, se deberá indagar en el paciente, tratamiento previos en la pieza mencionada, así como lesiones traumáticas o químicas, el tiempo y severidad de exposición a las mismas, a lo cual se añadirá el tiempo de duración del cuadro clínico, el cual esta inicialmente manifestado por dolor, mismo que será evaluado, en intensidad, localización, frecuencia, tipo, factores que lo alivian y que lo incrementan.

La pulpitis irreversible aguda se caracterizará por presentar dolor espontáneo moderado a severo, irradiado a regiones cercanas a la lesión cuando el estado inflamatorio es inicial, siendo muy bien localizado cuando el cuadro inflamatorio ha avanzado, aumentando cuando hay cambios de posición, haciendo finalmente persistente y pulsátil. El paciente refiere que el dolor se desencadena al contacto con alimentos calientes y cede cuando este estímulo es retirado o cuando consume alimentos fríos.

En la pulpitis irreversible crónica, el dolor es localizado y de corta duración, aumentando con los movimientos de la masticación en el caso de la pulpitis abierta y cuando se producen cambios en la temperatura de los alimentos en el caso de la pulpitis cerrada. En la pulpitis hiperplásica el paciente refiere dolor espontáneo y por cambios de temperatura de los alimentos o por la presión ejercida del tejido sobresaliente durante la masticación, que incluso puede llegar a provocar sangrado.

Los procesos pulpares irreversibles asintomáticos, tienen gran escases de sintomatología y el dolor no es un dato descrito con claridad.

Una vez concluida la anamnesis se procede al examen físico dentario, donde los hallazgos del mismo en la pulpitis aguda irreversible denotan presencia de dolor cuando se realiza la percusión y la prueba de sensibilidad térmica y eléctrica, que continúa aun cuando el estímulo fuese retirado. También se encuentra cavidad profunda cercana a la pulpa con fetidez regional, el sondeo de la región no presenta dolor sino hasta llegar a zonas más profundas.⁶

Por su lado en la pulpitis crónica irreversible abierta, se observará la salida de líquido purulento a través de una fístula en la región afectada, generalmente acompañada por fractura coronal complicada o caries profunda, las pruebas de sensibilidad son positivas pero su respuesta puede ser tardía al igual que en la pulpitis cerrada .

En la pulpitis hiperplásica se podrá observar la excrecencia que sobresale por la cavidad abierta de la corona fracturada o careada, que toma un color rojizo, de forma irregular, que en ocasiones presenta sangrado puntiforme.^3,10,11

La resorción interna a su vez se caracteriza por manchas rosadas o puntos rosados en la corona, las pruebas de sensibilidad son tardías, mientras que en la necrosis pulpar las pruebas de sensibilidad pueden dar falsos positivos, la corona toma un color pardo verdoso grisáceo, la pieza afectada puede presentar movilidad y dolor a la percusión, en algunos casos se podrá ver un conducto abierto hacia cavidad oral. Por su parte la degeneración pulpar calcificante progresiva presentará cambios de color en la corona, la cual se torna amarillenta, disminuyendo la sensibilidad a los estímulos térmicos.³'⁴'⁷'⁸

Los exámenes complementarios a su vez mostrarán los siguientes datos en función al tipo de lesión existente.

En la pulpitis irreversible aguda se encontrará radiográficamente, engrasamiento del ligamento periodontal, además de radiolucidez en la zona afectada con caries o imágenes radio opacas en caso de existir restauraciones, mientras que en la pulpitis crónica abierta, no existen imágenes  compatibles con engrasamiento del ligamento periodontal, presentando radiolucidez en la corona por presencia de caries. La pulpitis crónica cerrada no tiene cambios en el ligamento periodontal, pero presenta imágenes radio opacas compatibles con restauraciones o caries profundas, a su vez la lesión hiperplásica mostrará una cavidad abierta con acceso a la cámara pulpar, sin otra imagen radiológica visible.^4,11

La pulpitis crónica irreversible asociada a resorción interna, muestra una imagen radiológica en forma de "balón" radiolúcida uniforme, de márgenes lisos, simétricos excéntricos y bien definidos, a lo cual se añade alteración de la forma anatómica del conducto, y reabsorción externa. La necrosis pulpar muestra a diferencia de la anterior, engrasamiento leve del ligamento periodontal, regiones radiolúcidas en corona con caries y radiopacas con restauraciones profundas.^3,9,10,11

 

TRATAMIENTO

El tratamiento indicado en este tipo de cuadros que deberá llevar la endodoncia y restauración respectivas siendo el pronóstico desfavorable para la pulpa, pero favorable para el diente.⁶

De esta manera se plantea el siguiente manejo:

1.   Pulpectomía total: es la que va a eliminar la pulpa cameral y los conductos en toda su totalidad.

2.   Pulpotomía: tratamiento de dientes temporarios y permanentes sin tener un límite de tejido conjuntivo mineralizado a nivel del ápice radicular inmaduro.

3.   Tratamiento medicamentoso por vía entrecanal a elección: cresantina, eugenol, o formocresol. Ácido acetilsalicílico,             acetaminofén. amoxicilina, penicilinas, ibuprofeno, paracetamol, quetorolaco, etc.

4. Tratamiento con láser: el cual utiliza diferentes radios de onda, utilizándose el láser YAG, el cual permite una evolución con menores complicaciones, así como reducción del dolor y disminución del tiempo de recuperación.⁸

 

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ARTICULO

Enfermedad Perirradicular

 

 

Ortiz Vásquez Solange Daniela¹
Quispe Callisaya Yeimy Jhoseline²

¹ Univ. Tercer Año Facultad de Odontología UMSA
² Univ. Tercer Año Facultad de Odontología UMSA

 

 

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RESUMEN

El periodonto de protección conocido también como periodonto normal está constituido por varias estructuras fundamentales que son: la encía, que protege al ligamento periodontal, al cemento y al hueso alveolar, estructuras que forman el aparato de inserción y tienen la importante función de preservar la porción radicular de la pieza dentaria cuando se produce algún tipo de alteración o daño.

La etiología y patogénesis de la enfermedad perirradicular, en la mayoría de los casos se debe a la presencia de microorganismos, toxinas y bacterias que se instalan en los túbulos dentinarios y en las irregularidades que el conducto presenta, produciéndose así la filtración de éstos microorganismos hacia el interior de la cámara pulpar y los conductos radiculares principales o accesorios de la pieza dentaria y una posterior infección en el espacio que comunica a la pulpa con los tejidos perirradiculares. La respuesta a ésta afección lleva a diferente grado de destrucción tisular, la presencia de fístulas o diversas alteraciones como: las periodontitis, abscesos, granulomas, quistes, etc. en las cuales las manifestaciones clínicas pueden ir desde un leve dolor hasta una necrosis del tejido perirradicular.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad perirradicular, tejido perirradicular.

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INTRODUCCIÓN

El periodonto, es el tejido que protege, cubre y reviste a la porción radicular de la pieza dentaria, dicha estructura está constituida por: ligamento periodontal, cemento y hueso alveolar.¹ Todos estos tejidos derivan del folículo dental en el que el desarrollo se inicia con la erupción dentaria y al terminar ésta se forma la unión dentogingival.

Si la unión dentogingival no ha sufrido ningún daño entonces tendrá la función de proteger al tejido periodontal de las diversas sustancias irritantes que se encuentren en la cavidad bucal.

El periodonto y la pulpa radicular de la pieza dentaria se encuentran unidas por el formen apical, conductos accesorios y la zona ocupada por el paquete vasculonervioso.

La enfermedad perirradicular se debe al deterioro que sufre el periodonto, que puede ir desde una leve inflamación hasta una severa destrucción y pérdida de tejido debido al daño celular que se produce por la presencia de diversos microorganismos y bacterias que se encuentran el conducto radicular, túbulos dentinarios y demás anfractuosidades que puede presentar el conducto de la pieza dentaria, dando así lugar a la liberación de mediadores inmunológicos como los mastocitos, prostaglandinas, macrófagos, etc.

 

CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES PERIRRADICULARES

La clasificación se fundamenta en el examen clínico y en el histopatológico, clasificándose en:

1.   Períodontitis apical. Es la inflamación del ligamento periodontal en la región apical, puede dividirse en:

a.   Periodontitis apical aguda (PAA). Es la inflamación de los tejidos perirradiculares y de la pulpa dental que pueden ser de carácter irreversible e incluso llegar a una pulpa necrótica; las causas son diversas como la presencia de mediadores inflamatorios, la salida de toxinas de la necrosis pulpar al periodonto, sustancias químicas como irrigadores y agentes desinfectantes, restauraciones con hiperoclusión y mal manejo de los diversos materiales de obturación.

En el examen histopatológico se logra observar que la región apical de la pieza dentaria presenta leucocitos y macrófagos y en ocasiones presencia de absceso apical.

b.   Periodontitis apical crónica (PAC). Se produce a consecuencia de la necrosis pulpar y en la mayoría de los casos se presenta ulteriormente a la periodontitis apical aguda.

Al examen histopatológico podemos observar abscesos o granulomas. El granuloma es tejido granulomatoso donde hay invasión de células plasmáticas, leucocitos, linfocitos, macrófagos y mastocitos. El absceso contiene bacterias y sus subproductos, células inflamatorias que causan la degradación tisular.

2.   Absceso alveolar. También llamado absceso dentoalveolar, el cual no es más que una colección purulenta en el ápice de la raíz de apariciónaguda o crónica. Este a su vez puede ser:

a.   Absceso alveolar agudo (AAA): Que una respuesta inflamatoria severa que se debe a la presencia de irritantes microbianos en el tejido perirradicular.

En el examen histopatológico se muestra una lesión localizada de necrosis, con leucocitos polimorfonucleares desintegrados, residuos celulares y exudado purulento.

b.   Absceso alveolar crónico (AAC). Asociado a la periodontitis apical crónica con una patogénesis similar al AAA, produce necrosis pulpar y forma un absceso que generalmente drena a través de hueso y tejido blando produciendo una fístula en la mucosa bucal o en la piel, también puede drenar por el periodonto hacia el fondo del surco manifestándose como un absceso periodontal. El examen histopatológico tiene gran similitud con el AAA.

3. Quiste perirradicular. Es una cavidad patológica envuelta por un epitelio de revestimiento cuyo contenido puede ser sólido, líquido, semisólido o gaseoso. Entonces el quiste perirradicular será la presencia de fluidos, células epiteliales que se hallan en una cavidad cerrada, grande o pequeña en dientes uniradiculares y multirradiculares a los que en ocasiones afectan las raíces separándolas. Generalmente se origina a partir de una necrosis pulpar producida en los conductos accesorios que desembocan alrededor de la raíz, de allí el nombre de "perirradicular".

En el examen histopatológico se puede ver la presencia de epitelio escamoso estratificado en el centro y líquido amarillo en el lumen que contiene restos de células inflamatorias, epiteliales necrosadas y restos de colesterol, producto de la desintegración de los eritrocitos, linfocitos, células plasmáticas y macrófagos.

4.   Granuloma periapical: Que es un tejido de granulación producido por los microorganismos en el ápice de la raíz con destrucción tisular, generalmente es asintomático.

Al examen histopatológico observaremos una cápsula de tejido conjuntivo con tejido inflamatorio de granulación, fibroblastos y tejido conjuntivo.

5.   Osteítis condensante. También llamada "Osteomielitis Esclerosante Focal", es el aumento del hueso trabecular en respuesta a una irritación constante, el diente se encuentra desvitalizado debido a la patología pulpar crónica. La mayoría de las veces se encuentra esta lesión alrededor de los ápices de los dientes mandibulares en la región posterior, por el factor de gravedad y porque el tejido óseo está menos irrigado que en el maxilar superior, también por exceso de vasoconstrictor en técnicas de anestesia troncular.

En el examen histológico se distingue el hueso trabecular,   que presenta irregularidades e inflamación.

 

CUADRO CLÍNICO

1. Períodontitis apical aguda (PAA). En examen clínico, los pacientes refieren aparición de dolor de forma espontánea que puede ser moderado o grave, producido por la masticación o contacto oclusal. Si la PAA se produce por una extensión de una pulpitis los signos y síntomas que existirán son respuestas al frío y al calor o electricidad; si es una necrosis pulpar las pruebas de vitalidad no tendrán ningún tipo de respuesta y en casos excepcionales responderá a la presión digital o a la percusión con un dolor agudo que será de origen periodontal debido al daño que se produjo en el tejido.

El examen radiográfico se observa engrasamiento del espacio ocupado por el ligamento periodontal que generalmente es en el tercio apical y la imagen que se observará será radiolúcida con bordes difusos, con posible resorción ósea y radicular.

2.   Períodontitis apical crónica (PAC): Clínicamente la PAC no presenta síntomas, extraordinariamente puede estar asociado a una ligera molestia, debido a que la pulpa está necrótica y las piezas dentarias no pueden responder a estímulos térmicos ni eléctricos. A la percusión se provoca poco o ningún dolor por la alteración de la lámina cortical del hueso y la extensión a tejidos blandos.

El examen radiográfico puede variar observando en él un ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal o la destrucción de tejido perirradicular. La imagen radiográfica muestra un área radiolúcida con bordes no definidos.

3.   Absceso alveolar agudo (AAA): En el examen clínico los síntomas varían desde una inflamación con malestar moderado, hasta manifestaciones sistémicas. La pieza dentaria no tendrá vitalidad pero es dolorosa a la percusión y la palpación dependiendo del grado de destrucción ósea.

Al examen radiográfico se encuentran variaciones como el engrasamiento en el espacio del ligamento periodontal hasta la reabsorción ósea. En ambos casos se observa una zona radiolúcida con bordes bien definidos.

4.   Absceso alveolar crónico (AAC): En el examen clínico se observa un diente sin vitalidad por lo que es asintomático, se observa la presencia de una fístula, pudiéndose producir dolor si se cierra la fístula. En el examen radiológico se muestran características similares al AAA.

5.   Quiste perirradicular (QP): En el examen clínico se observan datos de necrosis pulpar, por tanto el diente no tendrá vitalidad pulpar, sin embargo en ocasiones se puede palpar crepitación regional, pudiendo llegar a infectarse, fistulizarse y supurar.

En la radiografía el quiste posee una cortical radiopaca con un contenido radiolúcido, es de forma redonda u ovoide, con bordes bien delimitados que se continúan con la lámina dura.

6.   Granuloma periapical (GA): En la mayoría de los casos es asintomático, no hay dolor a la percusión y tampoco presenta movilidad, los tejidos blandos perirradiculares pueden estar o no sensibles a la palpación. La pieza dentaria afectada no responde a las pruebas térmicas ni eléctricas.

Radiográficamente Se observa una zona radiolúcida de forma redondeada u oval con pérdida de la lámina dura. Los bordes son regularmente definidos pero no como en el quiste. En ocasiones se puede visualizar un trabeculado dentro de la lesión, lo que indica que solo una de las corticales se encuentra afectada.

7. Osteítis condensante (OC): Es asintomática y rasdiográficamente se observa radiopacidad alrededor de la raíz del diente.

 

REGENERACIÓN DE LAS LESIONES PERIRADICULARES EN UN TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES

En la lesión o enfermedad periradicular, la inflamación y reparación actúan de manera simultánea estableciendo un solo proceso para llegar a la posterior reparación del tejido.

A nivel celular, donde es imposible separar estos dos fenómenos, la inflamación es la que domina después de haberse producido la lesión en el periodonto, al ir disminuyendo ésta, empieza a actuar la reparación que produce la reducción del complejo inflamatorio-reabsorción y de ésta manera comienza la regeneración del tejido periradicular.

 

EXTENSIÓN DE LA REGENERACIÓN

Está dada proporcionalmente al grado que presenta la extensión de la lesión del tejido y la naturaleza que tiene dicha lesión.

 

PROCESO DE REGENERACIÓN

Para que comience el proceso de regeneración primero se debe eliminar a los causantes que produjeron el daño al tejido, así se reducirá el tamaño de la lesión y se irán regenerando paulatinamente todos los tejidos. El cemento celular es el que tiene la función de reparar la dentina y cemento reabsorbido, el ligamento periodontal es el primero en ser destruido y el último en restaurarse.

 

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ARTICULO

Necrosis Pulpar

 

 

Paco Larico Israel ¹
Surco Luna Victor Jezbít²

¹  Univ. Tercer Año Facultad de Odontología UMSA
² Univ. Quinto año Facultad de Odontología UMSA

 

 

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RESUMEN

La pulpa es un tejido ricamente vascularizado e inervado siendo delimitado por un entorno inextensible como es la dentina, con una circulación sanguínea terminal y con una zona de acceso circulatorio de pequeño calibre a través del periápice. Todo ello hace que la capacidad defensiva del tejido pulpar sea muy limitada ante las diversas agresiones que pueda sufrir.

La pulpa tiene características anatómicas y estructurales que la hacen fácilmente alterable por diferentes causas, como ser caries dentinarias profundas, fracturas con exposición pulpar, conductos secundarios infectados por procesos periodontales, alteraciones iatrogénicas por materiales de obturación muy profundos, así como también el uso de prótesis fijas, además de infecciones y afectación del paquete vasculonervioso.

La necrosis pulpar es el estadio final de la pulpa tras recibir distintos tipos de agresiones que causan su degeneración; necesitando ser sometida a maniobras de retiro de la misma para conservación de la pieza dentaria y las funciones de estética, fonética y masticación en favor del aparato estomatognático. Este tratamiento conlleva a varias sesiones mediante el uso de materiales desinfectantes, instrumentos finos y movimientos precisos con el fin de atenuar las infecciones presentes y prevenir otro tipo de complicaciones más severas en un futuro.

PALABRAS CLAVE

Necrosis pulpar, mesénquima dentario, lesión periapical.

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INTRODUCCIÓN

La pulpa es un tejido conectivo flácido de origen mesinquimatoso que proviene de la papila dental y posee distintos tipos de células, con funciones formadoras de dentina, nutrición, defensa e inducción. Su composición no se diferencia mucho al de otros tejidos conectivos laxos, se debe recordar que está rodeada totalmente por tejidos calcificados, lo cual le otorga características muy particulares, especialmente cuando sufre reacciones inflamatorias e irritaciones constantes físicas y químicas. Contiene células diferenciadas que son los odontoblastos y células indiferenciadas en general.¹

Circulación sanguínea y linfática: Los vasos sanguíneos que irrigan el tejido pulpar son vasos de diámetro arteriolar que penetran y salen por el foramen apical y de los forámenes accesorios juntamente con los haces nerviosos, por lo tanto el flujo sanguíneo pulpar es más rápido que en otras partes del cuerpo, siendo la presión pulpar una de las más altas del organismo. Los vasos linfáticos entran por el foramen y se concentran en la porción coronal de la pulpa, en los procesos inflamatorios remueven el exudado inflamatorio y agentes irritantes como también residuos celulares.

Inervación: La pulpa se encuentra altamente inervada por nervios que atraviesan el foramen apical junto con los vasos sanguíneos aferentes; la región del cuerno pulpar posee más fibras y terminaciones nerviosas. Los haces nerviosos pulpares son principalmente fibras nerviosas sensitivas del nervio trigémino y también fibras autónomas pertenecientes a las ramas simpáticas y parasimpáticas, cuya estimulación da como resultado dolor agudo y relativamente localizado.^1,2

 

DEFINICIÓN DE NECROSIS PULPAR

La necrosis pulpar es la muerte de la pulpa dental que puede ser parcial o total y que implica el cese de los procesos metabólicos de este órgano.

 

CAUSAS DE NECROSIS PULPAR

La necrosis pulpar es el resultado final de las alteraciones inflamatorias de la pulpa dental como la pulpitis irreversible. Aunque la necrosis es una secuela de la inflamación, puede también ocurrir por traumatismos donde la pulpa es destruida antes de que se desarrolle una reacción inflamatoria, como resultado, se produce un infarto isquémico y causa una pulpa necrótica gangrenosa seca. Las pulpitis agudas así como los estados degenerativos dependiendo de algunos factores intrínsecos pueden avanzar rápida o lentamente hacia la muerte pulpar.³

 

TIPOS DE NECROSIS PULPAR

Los tipos de necrosis pulpar pueden ser:

1.   Por coagulación: La porción soluble del tejido se precipita o se convierte en material sólido por falta de irrigación. La caseificación también es una forma de necrosis por coagulación en la que el tejido se convierte en una masa de aspecto de queso consistente de proteínas coaguladas, grasas y agua.

2.   Por licuefacción: Las enzimas proteolíticas convierten el tejido en líquido, ya que la pulpa está encerrada en paredes rígidas. No tiene circulación sanguínea colateral y sus vénulas, linfáticos se colapsan si la presión tisular aumenta ; así es que la pulpitis irreversible lleva a la necrosis por licuefacción; en la que deberá tomarse en cuenta como un factor que la produce, el recalentamiento de la pieza dentaria con la pieza de alta velocidad. Cuando el exudado así formado logra drenar por algún lugar, ya sea la exposición en cavidad oral o por la caries, la pulpa puede permanecer intacta mayor tiempo, pero si la pulpa está inflamada y cerrada se llega más rápido a la necrosis pulpar.

3. Gangrena pulpar. La descomposición proteica de la pulpa puede resultar en los siguientes tóxicos: gas sulfhídrico, amonio, tomainas, CO₂ y H₂O. Los productos intermediarios de esa descomposición proteica son: indol, escatol, putrecina y cadaverina. El olor desagradable característico de los canales necrosados se deben a esos productos. Este tipo de lesión es la más frecuente de las ya mencionadas.^3-4

 

HISTOPATOLOGIA

El tejido pulpar necrótico tiene restos celulares y bacterias en la cavidad pulpar donde también puede empezar la inflamación periapical.            La descomposición de las proteínas por las bacterias anaeróbicas es denominada putrefacción, algunos de los productos nocivos intermedios o terminales encontrados en estas proteínas descompuestas e infectadas son:

- Productos proteolíticos intermedios que emiten un hedor desagradable

- Indol y escatol, producidos por las diseminación de triptófano.

- Putrecinay cadaverina de la descarboxilación.

- Productos terminales, tales como sulfato hidrogenado, amoniaco, agua, dióxido de carbono y ácidos grasos.

- Exotoxinas, que son secreciones bacterianas.

- Endotoxinas, que son liberadas cuando las bacterias son destruidas.

 

MICROBIOLOGÍA

El conducto radicular necrótico contiene una flora bacteriana mixta, tanto en anaerobios como aerobios siendo los microorganismos predominantes en la necrosis pulpar las bacterias anaerobias Bacteroides o Fusobacterium, Bacteroides gingivalis, Bacteroides intermedium y Bacteroides endodontalis.

La acción de las bacterias sobre el tejido pulpar necrótico provoca la gangrena por descomposición de las proteínas y su putrefacción, en la que intervienen productos intermedios que como el indol, escatol, cadaverina y putrecina, son responsables del penetrante y desagradable olor de muchas gangrenas pulpares.⁴

 

DIAGNOSTICO CLÍNICO

Generalmente los pacientes relatan una historia de dolor severo que cesó después de cierto tiempo y que en el momento no responde a pruebas térmicas eléctricas o tallado dentinario, de igual forma puede presentarse decoloración del cliente, el aspecto opaco de la corona puede deberse a falta de transparencia, otras veces el diente presenta francamente un color grisáceo o café y perder el brillo normal.⁴

Si la necrosis es parcial (que solo ocurre en piezas multiradiculares) se tendrá sintomatología leve ante el frío y la percusión en un solo lado de la pieza, ya sea vestibular o palatino en molares superiores y mesial o distal en molares inferiores; además se tendrá una cavidad amplia que sobrepasa el límite amelodentinario ya sea por caries o fractura. En caso de que la pieza dentaria sea portadora de prótesis fija se debe prestar mayor importancia al relato del paciente que referirá dolor severo que llega a desaparecer totalmente.

En caso de ser una necrosis total no se tendrá sintomatología excepto al calor que dará una sensación de presión de la pieza dentaria del paciente; ésta prueba también es válida en pacientes portadores de prótesis fija. El acceso a cámara es indoloro y es reconocible la fetidez.

Suele confundirse el diagnóstico por una pulpitis reversible ante la existencia de dolor a la percusión vertical y a la masticación, sin embargo se pude tratar de una periodontitis apical aguda que es la complicación de la necrosis pulpar.

El tejido pulpar también puede ser afectado por una infección retrógrada a partir de los conductos secundarios, desde el ligamento periodontal o desde el ápice durante un proceso de periodontitis.

 

DIAGNOSTICO RADIOGRÁFICO

Se observará en la radiografía periapical una lesión de caries comunicante con el espacio que ocupa la pulpa dental, en caso de una fractura se debe observar si ésta llega o no a la pulpa; también se tomarán en cuenta restauraciones antiguas que estén cerca la pulpa y en casos de complicaciones se verá ensanchamiento del espacio periodontal a nivel apical como también procesos periapicales radiolúcidos de bordes difusos.

 

TRATAMIENTO

El tratamiento consistirá en una pulpectomía no vital y obturación de los conductos radiculares.^4-5

Para evitar la infiltración de saliva en la pieza dentaria a tratar se utilizará el aislamiento absoluto para una buena desinfección del campo operatorio, que también evitará la deglución de sustancias químicas e instrumental fino utilizado en este tratamiento.

Hecho ello se realizara una apertura coronaria correcta y en caso de que la cámara ya esté abierta o expuesta se corregirá los errores de apertura y con la respectiva remoción del tejido dañado.

Para comenzar a desinfectar la pieza dentaria se utilizan agentes oxidantes como el hipoclorito de sodio y el peróxido de hidrógeno; también se puede utilizar agua oxigenada en la cámara para provocar una reacción efervescente al entrar en contacto el hipoclorito de sodio y así evitar la formación de alimaña dentinaria.

Después de la irrigación abundante se localizará la entrada del conducto radicular con un instrumento (lima o ensanchador) fino, que penetrará algunos milímetros en el interior del conducto. Al penetrar el conducto radicular contaminado se deberá tener cuidado de no llevar por medio de los instrumentos, productos tóxicos a la región periapical, ya que el área en que se va a actuar está contaminada y cualquier descuido puede provocar extrusión de productos tóxicos y bacterias a esta región, produciendo complicaciones post-operatorias, como lesiones agudas; para evitar ello se acompaña de constante irrigación con los agentes ya mencionados mediante jeringas de 5ml.^4-5

Se tomará una radiografía de control que proporcionara una guía en la penetración y longitud de trabajo del conducto radicular; para lo cual el instrumento no deberá sobrepasar el ápice de la pieza dentaria, lo ideal es que esté a un milímetro antes de llegar al ápice; entonces se anotarán las medidas con las que se debe trabajar y se conservarán hasta el momento de la obturación final de los conductos, estas medidas son la "longitud de trabajo".

Se utilizará un ensanchador o una lima con diámetro que penetre y se adapte a las paredes del conducto radicular; los ensanchadores son mejores pues su cinemática favorece el trabajo, entran sin forzar las paredes del conducto y deberán girar suavemente dando 1/2 vuelta en sentido horario, luego se colocará el ensanchador usado en una esponja que contenga alguna sustancia desinfectante.

Al utilizar una lima Hedstron se tomará en cuenta que no se la utilizará como ensanchador ya que su cinemática es de "penetración - tracción", éste movimiento aumentará la longitud de trabajo en caso de necesitarla; por lo cual es excelente para trabajar en conductos rectos.

Cuando la disposición de los conductos presenten curvaturas, se utilizarán las limas tipo K que se caracterizan por ser flexibles cuyos movimientos serán de "penetración 1/8 de vuelta en sentido horario-1/8 de vuelta en sentido antihorario" y "movimientos de vaivén cortos, no más de un 1 mm". Su "movimiento oscilatorio" consiste en rotación en el sentido horario y después anti - horario con una amplitud no mayor que 1/8 de vuelta; se deberá tener la precaución de mantener la longitud de trabajo ya que en este tipo de conductos existe la tendencia a formar falsos conductos.^4-5

En algunos casos donde los conductos se encuentren obliterados por calcificaciones y sea prácticamente imposible acceder a ellos con los ensanchadores o las limas, se utilizará instrumental rotatorio como las fresas de Gates Glidden (GG) número 1, 2 o 3 en el micro-motor y se penetrará solamente algunos milímetros con movimientos de "penetración-remoción", para así facilitar la preparación biomecánica del conducto.

La irrigación deberá mantenerse en forma constante cada vez que se cambie de instrumento para evitar obliteraciones por alimaña dentinaria.

Se utilizará entonces el siguiente ensanchador y limas de otra serie y se repetirán las acciones anteriormente mencionadas sin perder la longitud de trabajo, ésta acción deberá ser repetida hasta obtener un diámetro ideal que permita la obturación con conos de gutapercha; también deberá tomarse en cuenta el grosor de las paredes de las raíces de la pieza mediante la radiografía, ya que el excesivo desgaste de estas podría producir una fractura por las fuerzas de masticación.

El conducto no deberá ser obturado de inmediato o en la misma sesión de su apertura, ya que se trata de una necrosis pulpar que puede o no presentar manifestaciones periapicales de tipo agudo o crónico. Por lo que se deberán esperar dos, tres o hasta cuatro sesiones dependiendo el caso y la pieza dentaria hasta que no exista riesgo de aparición de infecciones; entonces se procederá a secar el conducto con algodón, aspiración y conos de papel y se colocara medicación dentro del conducto tratado a base de una porción de hidróxido de calcio con glicerina por sesión, para así inactivar las bacterias que pueden todavía estar presentes por cambios de pH.⁶

En casos donde la necrosis pulpar haya generado procesos periapicales o se encuentre en estado de gangrena pulpar, se deberán administrar antibióticos para evitar complicaciones post-operatorias.

Realizado todo esto se colocará una pequeña bolita de algodón en la entrada del conducto o de los conductos de modo que haya espacio para la colocación de una pequeña cantidad de gutapercha para evitar la obliteración del conducto y finalmente sobre la gutapercha se colocará un cemento obturador provisional como el cemento de oxido de zinc-eugenol.

Se removerá el aislamiento absoluto y se programará una siguiente sesión. Se observará también si la obturación provisional no es demasiado alta.

Finalmente cuando los conductos hayan sido limpiados y ensanchados por completo se procede a la obturación de conductos con conos de gutapercha y una pasta que permita su sellado manteniendo la longitud de trabajo y se procederá a sacar una radiografía de control para observar si no se sobrepasó el ápice o si falto llegar al límite señalado; si todo se encuentra en lo correcto se procederá a colocar una restauración definitiva en la corona de la pieza dentaria ya sea en resina o los distintos tipos de corona.⁷

 

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