ARTICULO

 

Analgesicos en Pediatria

 

 

Univ. Torrez Gutierrez Claudia Alejandra¹ Univ. Villarreal Acebey Mariel Sinei^2
1 Univ. Tercer Año Facultad de Odontología UMSA ² Univ. Tercer Año Facultad de Odontología UMSA

 

 

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INTRODUCCIÓN.

Los analgésicos son un grupo de fármacos que actúan en las vías de conducción del dolor del Sistema Nervioso Central (SNC), produciendo analgesia, aliviando o haciendo desaparecer el dolor.

Etimológicamente procede del prefijo griego a-/an- (carencia, negación), y algia, dolor.

En la actualidad se han elaborado analgésicos para pacientes pediátricos, con una terapéutica compleja, para tratar de lograr confort para el niño con el menor riesgo posible. Como profesionales de la salud debemos llevar a cabo un tratamiento seguro y competente, ya que debemos ampliar nuestro conocimiento cuando se considera el dolor en los niños, para incluir indicadores: biológicos, fisiológicos, cognoscitivos, psicológicos y socioculturales, porque muchos no pueden verbalizar su dolor. Este procedimiento farmacológico requiere de seleccionar: el analgésico correcto, la dosis y vía de administración adecuada.

 

INTRODUCCION TERMINOLOGICA

Fármacos.- Los analgésicos son utilizados para aliviar o eliminar el dolor en niños. Estos son los siguientes:

•    AINES

•    Opioides

•    Adyuvantes

Dosis.- Cantidad requerida para tratar niños de diferentes edades, teniendo como parámetros no fijos dosis/peso.

Tratamiento.- Es utilizado según la intensidad del dolor:

•    Dolor leve: AINES y Adyuvantes.

•    Dolor moderado: Opioides débiles, AINES y Adyuvantes.

•    Dolor severo: Opioides fuertes, AINES y Adyuvantes.

Efectos secundarios.- Pueden presentarse:

•    Dificultades en comunicar síntomas.

•    Prurito.

•    Náuseas.

•    Estreñimiento.

•    Disforia, el niño que aún no habla puede mostrar solamente incomodidad.

FARMACOS UTILIZADOS PARA LA ANALGESIA EN NIÑOS.-

Los fármacos para pacientes pediátricos son utilizados de acuerdo a la intensidad del dolor que presentan. Está constituido por los siguientes grupos de medicamentos:

1.   AINES

2.   Opioides

3.   Adyuvantes

 

1. AINES.-

Los fármacos que constituyen este grupo son efectivos para el tratamiento del dolor leve y moderado, poseen una excelente propiedad analgésica aunque suelen clasificarse como analgésicos débiles pero pueden tener un efecto superior a los opioides, para el dolor asociado a la inflamación tisular teniendo en cuenta que no producen depresión respiratoria, no inducen tolerancia ni dependencia física. Por lo tanto no se corre el riesgo de sangrado por trombocitopenia o coagulopatía y gastritis o ulceración.

Los AINES sobre la inflamación son efectivos en el dolor óseo.

El uso de este grupo de analgésicos como: el trisalicilato magnésico de colina y el salsalato tienen poco efecto sobre la función plaquetaria en pacientes pediátricos normales, sin riesgo de sangrado.

La utilización de AINES no es recomendable en niños con riesgo de sangrado. Ya que para el tratamiento pediátrico, los analgésicos mas utilizados son los siguientes:

• Acetaminafeno (Paracetamol).

 

Alternativamente se puede prescribir en niños mayores de 12 años, 1000 mg, de 2-4 veces al día, no deben sobrepasarse dosis demás de 1 gr de golpe o mas de 4 gr al día.

Mecanismo de Acción.-

Posee una acción a nivel central. Este fármaco aumenta el umbral al dolor inhibiendo las ciclooxigenasas en el sistema nervioso central, enzimas que actúan en la síntesis de las prostaglandinas. Sin embargo, el paracetamol no inhibe la ciclooxigenasa

en los tejidos periféricos, por esta razón carece de actividad antiinflamatoria.

Contraindicaciones.-

No es recomendable en los pacientes que padecen de:

-    Hipersensibilidad.

-    Úlcera gastroduodenal. Daño hepático.

Pacientes asmáticos o con insuficiencia respiratoria grave, ya que debido al fármaco puede incrementarse la obstrucción de las vías respiratorias.

Reacciones adversas.-

-Neutropenia.

-    Agranulocitopenia.

-    Pancitopenia.

-    Leucopenia. Náuseas y vómitos. Dolor epigástrico.

-    Somnolencia.

-    Ictericia.

-    Anemia hemolítica. Daño renal y hepático. Neumonitis.

-    Metahemoglobinemia.

• Ketorolac.-

Este fármaco no es recomendable para niños, por lo tanto no deberá exceder 2 días la administración parenteral.
La contraindicación principal indica que no se deberá administrarse en niños como tratamiento post-quirúrgico.

Mecanismo de acción.-

Actúa inhibiendo la vía de la ciclooxigenasa y de la síntesis periférica

de las prostaglandinas mitigando el dolor. El efecto analgésico es periférico, sin producir alguna alteración en el umbral doloroso.

Contraindicaciones.-

-    Úlcera gastroduodenal.

-    Insuficiencia renal moderada o grave, pacientes con riesgo de insuficiencia renal por hipovolemia o deshidratación.

Reacciones adversas.-

-    Aumento de peso, edema, astenia, mialgias, hiponatremia, anafilaxis, broncoespasmo.

Hemorragia gastrointestinal, melena, náuseas, úlcera péptica, dispepsia, diarrea, dolor gastrointestinal, flatulencia, constipación, insuficiencia hepática, estomatitis, vómitos, gastritis y eructos, hepatitis, ictericia.

-    Asma y disnea.

-    Rubor, palidez e hipertensión. Púrpura.

-Polaquiuria, oliguria y hematuria, insuficiencia renal, síndrome urémico hemolítico.

-    Alteraciones  del gusto, anormalidades de la vista. Somnolencia, mareo, sudoración, cefalea, boca seca, nerviosismo, parestesia, depresión, euforia, dificultad para concentrarse, insomnio y vértigo.

-    Convulsiones, alucinaciones, hipoacusia, meningitis aséptica.

• Diclofenaco.

Mecanismo de acción.-

Al igual que los AINES comparten el mismo mecanismo de acción, que es la inhibición de la biosíntesis de prostaglandinas. Por lo tanto este fármaco llegara a poseer propiedades analgesicas principalmente e inflamatorias.

Contraindicaciones.-

Las principales son:

- Úlcera gástrica.

-Pacientes que padecen de asma.

-Urticaria o rinitis aguda.

Reacciones adversas.-

-Hipersensibilidad en pacientes con asma.

-    Dolor epigástrico.

-    Náuseas y vómitos.

-    Diarrea.

-Calambres abdominales.

-Dispepsia.

-  Flatulencia.

-  Anorexia. Estreñimiento.

-Cefaleas, mareos, vértigo, somnolencia.

- Exantemas o erupciones cutáneas. Urticaria.

-Insuficiencia renal aguda. Hematuria y proteinuria.

• Ibuprofeno.-

Entre las contraindicaciones que presenta son: Dispepsia, pirosis, nauseas, vómitos, diarrea, anorexia, constipación, flatulencia, dolor abdominal y epigastralgia.

• Naproxeno.-

En pediatría esta fármaco es poco prescrito, el limite radica en que no se debe de utilizar en niños menores de 2 anos.

Mecanismo de acción.-

Dentro de su mecanismo posee propiedades analgésicas, antitérmicas y antiinflamatorias. Actúa inhibiendo a nivel del Sistema Nervioso Central y a nivel del Sistema Nervioso Periférico a la enzima ciclooxigenasa, y a su vez a la síntesis de prostaglandinas.

Contraindicaciones.-

Se contraindica en los siguientes casos:

- Niños menores de dos años.

-Pacientes que se encuentran con tratamiento anticoagulante.

- Insuficiencia hepática y renal severa.

Reacciones adversas.-

Las reacciones adversas más frecuentes son:

-Náuseas y vómitos.

-Reacciones de hipersensibilidad,reacciones anafilacticas.

-Edema periférico, hipoacusia, tinitus,estomatitis, meningitis aséptica,pancitopenia, eritema multiforme y neumonitis eosinofílica.

- Somnolencia, anemia.

- Trombocitopenia, metahemoglobinemia.

• Dipirona.-

Durante el primer año  de vida sólo se debe administrar  dipirona vía Intramuscular, la dosis  individual es de 0,4 ml hasta un 1    ml de solución inyectable.

2. Opioides.-

Este grupo de analgésicos son usados para tratar dolores moderado y severo. Estos pueden ser administrados por diferentes vías como: vía oral, rectal transmucosa, intramuscular, subcutánea, intravenosa, epidural y subaracnoidea. Teniendo en cuenta el mecanismo de accion de estos analgésicos, los niños pueden recibir alivio efectivo del dolor con un buen margen de seguridad.

Opioides débiles.-

El principal opioide débil es la codeína y ha estado disponible para el tratamiento de los niños por mucho tiempo, aunque la utilización de este fármaco es escasa. Las características de este analgésico son: el efecto analgésico bien establecido, el intervalo de dosificación óptima y la duración de la administración.

Normalmente este fármaco se administra por vía oral, es recomendable la combinación a dosis fija con un analgésico no opioide (paracetamol), la cual tiene efecto analgésico superior al paracetamol solo, sin llegar a dosis altas de codeína. Entre sus principales efectos adversos: somnolencia, vómitos y estreñimiento.

• Dextro-Propoxifeno.-

 

(Fuente: Tratamiento del dolor en Pediatría, www.intermedicina.com.)

También es posible utilizar para la administración de Dextropropoxifeno en ampollas las vías: subcutánea e intramuscular.

Mecanismo de acción.-

Es de origen sintético actúa a nivel central. Llega a unirse a los receptores de opioides, por lo tanto afectara a los procesos de percepción fisiológica del dolor como la respuesta emocional al dolor.

Contraindicaciones.-

-    Hipersensibilidad al paracetamol y al dextropropoxifeno.

-    Insuficiencia hepatocelular. Lactancia.

Reacciones adversas.-

Las más frecuentes son:

-Cefalea, mareos, náuseas y vómitos.

-    Hipersensibilidad al fármaco

-    Trombocitopenia, leucopenia, pancitopenia, neutropenia, agranulocitosis.

-    Dolor abdominal, desorientación, vértigo.

• Nalbufina.-

Mecanismo de acción.-

Este fármaco posee la propiedad de tener una actividad mixta de agonista/antagonista de los receptores opioides.

Los receptores que se incluyen son: mu, kappa y delta.

Contraindicaciones.-

-Pacientes con alteraciones digestivas, constipación.

- Enfermedades inflamatorias agudas del tracto digestivo.

-Casos de diarrea.

Reacciones adversas.-

-Reacciones anafilacticas.

-Sudoración, náuseas y vómitos.

- Xerostom ia y vértigo.

- Nerviosismo, inquietud, depresión, llanto, euforia.

-Hipertensión, hipotensión, bradicardia y edema pulmonar.

-  Calambres abdominales, dispepsia.

-  Depresión, disnea y asma.

Opioides Fuertes.-

Entre este grupo de fármacos que constituirán los opioides fuertes citamos al principal, siendo la morfina el representante más característico de este grupo.

Es el medicamento de elección para controlar el dolor severo en la mayoría de los niños, y también llega a constituir el patrón por el que se miden las propiedades analgésicas de otros fármacos. Forma parte de la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS.

La potencia analgésica que posee es siete veces mayor que la codeína y diez veces mayor que la meperidina; la duración promedio de su efecto es de 3-4 horas. Puede ser administrada por diferentes vías como: vía oral, rectal, subcutánea, intravenosa, epidural e intratecal.

Existe un riesgo a lo que se denomina como "adicción a los opioides" es por ello que una de las principales razones por la cual los niños que padecen de cáncer no reciben una terapéutica adecuada.

El problema en niños con cáncer, requiere de dosis diarias, para aliviar su dolor. Se hace preciso aumentar la dosis de opioide para mitigar un dolor que anteriormente estaba controlado, también se debe examinar al niño para descubrir si la enfermedad ha avanzado, pues el dolor puede ser el primer signo de agravamiento.

 

Mecanismo de acción.-

La morfina es un potente agonista de los receptores opiáceos u (mu), los cuales también están incluidos los receptores k (kappa), y d (delta), todos estos están acoplados a los receptores para la proteína G y actuaran como moduladores, tanto positivos como negativos de la transmisión sináptica.

Su función es la de no alterar el umbral del dolor de las terminaciones de los nervios aferentes a los estímulos nociceptivos, ni afectan la transmisión de los impulsos a lo largo de los nervios periféricos. La analgesia se debe a los cambios en la percepción del dolor a nivel espinal que ocasionan al unirse a los receptores m2, d y k, y a un nivel más elevado, a los receptores m1 y k3. La morfina, al igual que otros opiáceos no muestra un efecto "techo" analgésico.

Contraindicaciones.-

-Pacientes con problemas digestivos, obstrucciones intestinales, colitis ulcerosa o constipación.

- Pacientes con enfermedades inflamatorias intestinales.

Reacciones adversas.-

La más característica es la depresión respiratoria.

-    Somnolencia, confusión y mareos.

-    Cefaleas, nerviosismo, insomnio, disforia, alteraciones del comportamiento y del humor, ansiedad y falta de descanso.

-    Nauseas y vómitos.

-    Gastritis o hepatotoxicidad. Constipación por la reducción de las secreciones y de la motil i dad gastrointestinal.

-    Taquicardia,  hipertensión, hipotensión, diaforesis y síncope.

-    Xerostomía, visión borrosa o retención urinaria.

Adyuvantes.-

La administración de estos fármacos adyuvantes se realiza con la combinación de analgésicos opioideos o no opoideos, según las necesidades, como: ansiedad, insommio, depresión, inflamación, prurito, etc.

Por lo general el fármaco más utilizado es el Midazolam, que por acción propia no produce analgesia.

• Lorazepam.-

Mecanismo de acción.-

Este fármaco es un ansiolítico benzodiazepínico de tiene acción corta. Su mecanismo de accion es de incrementar la actividad del ácido gamma-aminobutírico (GABA), un neurotransmisor inhibidor. Su accion principal es la sadeacion, relajante muscular y anticonvulsionante.

Contraindicaciones.-

Son las siguientes:

-    Alergia.

-    Miastenia grave.

-Insuficiencia respiratoria Glaucoma estrecho.

-    Apnea.

-    Insuficiencia hepática.

-    Coma.

Reacciones adversas.-

-    Somnolencia, confusión y ataxia.

-    Mareos, Cefalea, depresión, Xerostalmia.

-    Trombocitopenia, eosinofilia. depresión respiratoria, hipertensión, hipotensión, bradicardia.

• Amitriptilina.-

Mecanismo de acción.-

No se conoce el mecanismo de acción ya que ese fármaco llega a ser de antidepresivos tricíclico. Pero está relacionado con la reducción en la recaptacion de la serotonina y la norepinefrina.

Contraindicaciones.-

En pacientes alérgicos a los antidepresivos triciclicos.

-    Pacientes que utilizan estos fármacos concomitantemente con los inhibidores de monoaminaoxidasa.

Reacciones adversas.-

-    Taquicardia. Hipertensión e hipotensión ortostatica.

-    Temblor.

-    Alza térmica.

-Dolor abdominal, diarrea. Leucopenia y trombocitopenia.

• Dexametasona

Mecanismo de acción.-

Este fármaco pertenece a los glucocorticoides que son hormonas naturales que tienen por función prevenir o suprimir las respuestas inmunes e inflamatorias.

Contraindicaciones.-

- Pacientes con infecciones oculares, glaucoma.

-Pacientes con infecciones virales o bacterianas.

-En niños prescribir con mucho cuidado ya que puede llegar a alterar el crecimiento y desarrollo normal.

Reacciones adversas.-

-    Xerostomia. Irritación de la garganta.

-    Acné vulgar.

-    Diaforesis.

-Puede llegar a producir dependencia fisiológica.

 

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