ARTÍCULO CIENTÍFICO

 

Estudio Comparativo Entre Pacientes con VIH: Educación

Terapéutica Para Alcanzar Una Carga Viral Indetectable

 

Hiv Patients Comparative Study: Education To Achieve

Therapeutic Viral Load Undetectable

 

 

Dr. Valdez Carrizo Edgar 1 Dr. Rivera Carrasco Iván 2 Dra. Ramírez Aguilar Marianela
3 Dr. Garay Quiroga Jhemel 4 Lic. Rojas Gómez Karina 5

1.  Director Instituto para el Desarrollo Humano. Cochabamba .direccion@idhbolivia.org
2.  Médico Tropicalista, facilitador de la formación del personal de salud en VIH/SIDA y atención a las personas con VIH del IDH. Cochabamba. rci42@hotmail.com
3.  Médica, facilitadora de la formación del personal de salud en VIH/SIDAy atención a las personas con VIH del IDH . Cochabamba. benedicta0810@hotmail.com
4.  Médico, facilitador de la formación del personal de salud en VIH/SIDA y atención a las personas con VIH del IDH. Cochabamba. jcat77_1 @ hotmail.com
5.  Psicóloga, responsable de la formación del personal de salud en VIH/SIDA y atención a las personas con VIH del IDH. Cochabamba. krg_karina@hotmail.com

Fecha de Recepción: 31/10/16 Fecha de Aprobación: 04/11/16

 

 

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Resumen

La adherencia al tratamiento antirretroviral (TARV) con un nivel superior al 95%, provoca la disminución de la carga viral (CV), hasta ser inde-tectable. Diversos estudios demostraron que la CV indetectable reduce el riesgo de transmisión del VIH y es el pilar de la estrategia para terminar con la epidemia del SIDA el 2030.

Una CV que permanece detectable o que aumenta implica que la persona tiene baja adherencia al tratamiento antirretroviral o presenta resistencia, lo que determina la presencia de infecciones oportunistas. El objetivo general del estudio fue determinar la eficacia del modelo de Educación terapéutica (ET) en la adherencia al TARV para alcanzar una CV indetectable en pacientes atendidos en el del Instituto para el Desarrollo Humano (IDH).

Se trató de un estudio longitudinal, cuantitativo, descriptivo y analítico, mediante una cohorte prospectiva para el seguimiento a pacientes en TARV, con CV que recibieron o no la ET en el IDH desde 2013 al 2015.

Se desarrolló con personas atendidas en la consulta ambulatoria, que recibieron sesiones de ET y otras que no las recibieron. Se entrevistaron a 44 personas. El 95,4% de las personas que participaron en el proceso de ET, llegaron a tener una carga viral indetectable (p<0,001). Los resultados obtenidos demuestran la importancia de la metodología para lograr una CV indetectable.

Palabras clave: VIH/SIDA. Tratamiento antirretroviral. Carga Viral Indetectable.

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Abstract

Adherence to antiretroviral therapy (ART) with a level above 95% causes a decrease in viral load (VL) to be undetectable. Several studies showed that undetectable VL reduces the risk of HIV trans-mission and is the cornerstone of the strategy to end the AIDS epidemic by 2030.

A VLthat remains detectable or increasing implies that the person has low adherence to antiretroviral therapy or presents resistance, which determines the presence of opportunistic infections. The main objective of the study was to determine the efficacy of therapeutic education model (TE) on adherence to antiretroviral therapy to reach undetectable VL in patients treated at the Institute for Human Development (IDH).

This was a longitudinal, quantitative, descriptive and analytical study, using a prospective cohort for monitoring patients on ART, with VL receiving or not TE at ID H from 2013 to 2015.

It was developed with people attending the outpa-tient clinic, who received TE sessions and others who did not receive them. 44 people were intervie-wed. 95,4% of people who participated in the pro-cess of TE, reached an undetectable viral load (p <0,001). The results showed the importance of the methodology to achieve an undetectable VL.

Keywords: HIV AIDS. Antiretroviral treatment. Undetectable Viral Load.

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INTRODUCCIÓN

El Instituto para el Desarrollo Humano (IDH), con el apoyo de Pan Para el Mundo -Alemania (PPM), brinda consulta médica, psicológica y de pares (1), para el seguimiento de la adherencia al tratamiento antirretroviral, con el propósito que las personas con VIH tengan una Carga Viral (CV) indetectable, mediante la Educación Terapéutica (ET).

Una CV que se mantiene detectable o que aumenta, implica que la persona tiene baja adherencia al tratamiento antirretroviral o presenta resistencia a los antirretrovirales, lo que va a provocar infecciones oportunistas, consultas médicas más frecuentes, aumentando el consumo de medicamentos, generando más gastos a la familia, al sistema de salud y no mejora la calidad de vida de la persona (2).

La ET es un proceso educativo que se ofrece a personas recién diagnosticadas con VIH para empoderarlas y asegurar la adherencia a su tratamiento. Nos basamos en la "Guía Práctica de Educación Terapéutica dirigida al personal de salud", elaborada en 2012 por IDH con el apoyo de PPM. Se trata de un proceso de corresponsabilidad entre el personal de salud y el o la paciente para lograr una adherencia óptima a su tratamiento y mejorar su calidad de vida.

La ET se desarrolla en el momento de las consultas clínicas por médicos, psicólogos y educadores pares (3), que acompañan el paciente en este proceso. Consiste en establecer un diagnóstico integral a partir de una entrevista individual que evalúa cinco áreas: conocimientos sobre VIH, entorno social, salud mental, estado clínico, exámenes de laboratorio y nivel de adherencia. Se identifican las áreas que se deben trabajar en cada consulta, tomando en cuenta las múltiples variables o factores que intervienen en la toma regular de medicamentos.

La consulta de ET dura entre 15 a 30 minutos y ofrece al paciente mayor disponibilidad de tiempo para obtener respuestas a sus problemas. El seguimiento de cada área identificada está en su historia clínica (4).

La adherencia al tratamiento antirretroviral (ARV) con un nivel superior al 95% provoca la disminución de la CV, hasta ser indetectable por los exámenes de laboratorios y, de manera paralela, se incrementan los linfocitos CD4. La CV indetectable tiene una doble importancia, a nivel individual y de la comunidad.

A nivel del paciente, es un indicador de éxito terapéutico que mejora directamente la calidad de vida. A nivel comunitario o de salud pública, diversas investigaciones demostraron que la CV indetectable en pacientes reduce significativamente el riesgo de transmisión del VIH. El objetivo de la CV indetectable es el pilar de la estrategia para terminar con la epidemia del SIDA hasta 2030, según organismos internacionales (5).

El tratamiento prescrito debe ser tomado de manera rigurosa para asegurar la concentración del medicamento en las células infectadas, eso para inhibir la replicación viral (6).

La adherencia es un proceso dinámico en el que intervienen factores sociales, culturales, políticos, económicos y de salud, influyendo de manera directa o indirecta en el tratamiento ARV. Son considerados como elementos predictores de adherencia:

•  La percepción del paciente de su infección.

•  El cumplimiento del tratamiento.

•  La presencia de efectos secundarios.

•  El compromiso del paciente.

•  El apoyo de la familia.

•  La calidad de relación con el personal de salud.

Estos factores son trabajados en el proceso de ET, por ello, ésta se convierte en un instrumento importante para alcanzar la adherencia y lograr una CV indetectable en el paciente (7).

El objetivo general del estudio fue determinar la eficacia del modelo de ET en la adherencia al tratamiento antirretroviral para lograr una CV indetectable en pacientes atendidos en el IDH. Los objetivos específicos buscaron comparar la proporción de la CV indetectable en pacientes que participan del proceso de ET con los que no participan y determinar los factores que influyen en la adherencia al tratamiento (percepción de la enfermedad, proyecto de vida, autoestima, efectos adversos de los medicamentos y acceso), en ambos grupos de estudio.

 

METODOLOGÍA

Es un estudio longitudinal, cuantitativo, descriptivo y analítico, mediante una cohorte prospectiva para el seguimiento a pacientes en TARV, con carga viral que recibieron o no la ET en el IDH desde 2013 al 2015.

- Diseño de la investigación: Se revisó la bibliografía nacional e internacional sobre la CV indetectable en pacientes que reciben ET en países de América Latina y en Bolivia.

- Recolección de datos: El formulario para recopilar la información fue elaborado a base de la Guía de Adherencia Terapéutica en VIH/SIDA del Programa Nacional de Bolivia, que utiliza el Formulario SMAQ del GESIDA (grupo español de SIDA de España). El cuestionario elaborado fue validado por los pacientes que acuden al consultorio del IDH.

Se recogió información de las historias clínicas y de registros de los formularios de ET de pacientes

con VIH del IDH, al igual que los datos clínicos, como el tiempo de infección, el conteo de linfocitos CD4 y la CV.

- Desarrollo de la encuesta: El estudio longitudinal comparativo se desarrolló durante tres años consecutivos (julio 2012 - junio 2015), con personas que recibieron ET y las que no recibieron. La cohorte de pacientes ha sido evaluada semestral-mente en sus diferentes aspectos relacionados con la adherencia al tratamiento ARV.

Durante el proceso se realizaron 6 evaluaciones de seguimiento (tiempos T1 al T6). Se inició con un diagnóstico integral del paciente que tomó en cuenta las cinco áreas que influyen en la adherencia al tratamiento (conocimientos, apoyo del entorno social y familiar, aspectos psicológicos, estado clínico y laboratorial) para identificar las fortalezas y las debilidades de cada participante. Los resultados presentados solo reflejan el T1 y el T6.

- Variables de estudio:

•  Generales: Edad, sexo, nivel socioeconómico, nivel de escolaridad, estado civil.'

•  Sociales: Nivel de conocimientos del VIH/SIDA (transmisión, diagnóstico, tratamiento, prevención), autoestima, apoyo familiar (algún familiar conoce el diagnóstico), grupos de autoayuda (pertenencia), proyecto de vida, percepción del VIH/SIDA y consumo de alcohol.

•  Laboratorio: Control de laboratorio, adherencia al tratamiento, recuento de CD4 y carga viral.

•  Clínicos: Regularidad de la consulta, hospitalizaciones, efectos adversos de los medicamentos.

-  Tamaño de la muestra: La prevalencia (P) se establece al 67% de la adherencia al tratamiento ARV de las personas con VIH que asisten al IDH. El estudio tiene un grado de precisión del 5% y su intervalo de confianza del 95%.

Por las características de la población meta, se diseñó un muestreo por conveniencia para las personas diagnosticadas recientemente en Cochabamba y que asisten a la consulta del IDH, correspondientes a la gestión 2012, que fueron 115 personas. Con estos parámetros se estableció el tamaño de la muestra y su representatividad, siendo esta no probabilística por conveniencia de 44 personas de ambos sexos, con diagnóstico reciente y con tratamiento ARV, con un incremento o no de un 10% anual, considerando la posibilidad de pérdida de participantes durante el tiempo del estudio.

Por ser un estudio comparativo longitudinal, un grupo de pacientes eligió ingresar en el programa de ET y otro grupo solo realizó el seguimiento de su estado de salud.

Los criterios de selección de participantes en el estudio han sido personas diagnosticadas antes del 1 de julio del año 2012, que iniciaron tratamiento ARV y no abandonaron, mayores de 18 años, que reciben atención integral en el IDH y estén de acuerdo en participar en el estudio.

Los datos obtenidos fueron introducidos en el programa estadístico SPSS versión Statistics 19,

para su análisis.

-  Consideraciones Éticas: El personal del IDH que realizó la recolección de los datos, participó en una estricta formación sobre el respeto, la confidencialidad y el anonimato de los participantes en el estudio.

La participación en la encuesta fue voluntaria y con consentimiento escrito de las personas.

Los participantes del estudio fueron asignados a grupos del estudio (ETy no ET), en forma voluntaria, dándoles la posibilidad de elegir en qué grupo desean estar.

 

RESULTADOS

Se entrevistaron a 44 personas, 22 personas con ET y 22 sin ET; de las cuales 30 pertenecen al sexo masculino (68,2%) y 14 al sexo femenino (31,8%). La proporción entre hombres y mujeres refleja el perfil epidemiológico de la epidemia del VIH en Bolivia según sexo.

- Personas que realizaron ET según variables

•  Estado civil: El 63,6% son solteros/as, concubinos/as 22,7%, casados/as 9%, viudos/as 4.5% y divorciadas/os 0%.

•  El grupo de edad de 18 a 39 años representa el 77.3%; el 22,7% son personas mayores de 40 años. La edad media es de 37.5 años (tres personas de 18 a 19 años y dos con más de 70 años).

• Con relación al acceso geográfico, el 95,4% de las personas que participaron en el estudio, se encuentran a un kilómetro o menos del servicio de salud.

•  Nivel de escolaridad, el 45,6% de las personas tienen el nivel superior, es el más numeroso en el estudio de ET. Luego le siguen los que estudiaron hasta el nivel secundario 36.6% y el primario el 18,1%.

•   Con relación al nivel socio económico, el

47,7% pertenece al nivel bajo; el 47,7% al medio; y el 4,6% al nivel alto. Los niveles bajo y medio son los que más participan en la ET (95%).

•  En cuanto a la ocupación, el 25% son estudiantes del nivel secundario o universitarios; 15,9%

Los siguientes resultados reflejan la evolución entre el T1 y el T6:

son profesionales (arquitectos, abogados, médicos, ingenieros, profesores); el 18,2% realizan labores de casa; el 11,3% empleados públicos; el 15,9% no profesionales (comerciante, transportista); y el 13,6% desempleados. Los que más participan en la ET son los estudiantes y universitarios: 31,8%; profesionales 22,7%; empleados públicos 18,1% y labores de casa 13,8%.

Entre los dos tiempos (T1, T6), en las personas que realizaron o no la ET:

•  El nivel de conocimientos buenos se incrementa un 25%.

•   El apoyo familiar suficiente se incrementa un 22,7%.

•  Disminuye la asistencia a los Grupos de Ayuda Mutua (GAM) un 2,3%.

• Aumenta la percepción adecuada del VIH/sida un 20,5%.

•  Mejora la autoestima adecuada un 15,9%.

• El número de personas con un proyecto de vida se incrementa un 22,7%.

• Disminuye un 6,8% el consumo de bebidas alcohólicas.

Entre los dos tiempos, en las personas que realizaron o no la ET:

• Aumento del 13,7% en la regularidad de la consulta.

•  Disminuyen substancialmente las hospitalizaciones al -31,8%.

• El estadio clínico I mejora un 77,3% y disminuyen rápidamente los estados II, II y IV.

•  Disminuyen los efectos adversos al 68,2%

Entre los dos tiempos, en las personas que realizaron o no la ET:

•  Aumenta la adherencia al tratamiento ARV un 18,2%.

•  Mejora la regularidad en los exámenes de laboratorio un 6,9%.

•  El recuento de CD4 >500 aumenta un 15,9%.

• Aumenta la CV indetectable un 38,6%.

- Resultados según participación o no en la Educación Terapéutica

Se observa que el 95,4% de las personas que participaron del proceso de Educación Terapéutica, llega a una CV indetectable en T6, lo que implica un aumento del 45,4% con relación al T1 (p<0,001 estadísticamente muy significativo). Entre los que

recibieron la ETy los que no la recibieron, hay una diferencia del 27,3% (95,4 - 68,1). Se observa que en las personas que no recibieron ET aumenta, también, la CV indetectable en el T6, de 36,6 a 68,1.

- Resultados de las personas que participaron en la ET

Entre los dos tiempos, en las personas que recibieron la ET:

•  Aumenta la CV indetectable en las personas mayores de 40 años (60%), pero también aumenta en las personas menores de 39 años (41,2%).

• Son los hombres los que más alcanzaron una CV indetectable (50%). La mujeres solo un 33,3%.

•   Las clases sociales bajas y medias también incrementan el número de personas con CV indetectable.

•  Todos los niveles de escolaridad muestran una mejora en su CV, pero es más significativa en los niveles superior y secundario. No existe ninguna modificación según el estado civil.

Entre los dos tiempos, en las personas que realizaron la ET:

•  Aumenta el nivel de buenos conocimientos un 45,4%, sobre todo en los que tenían un nivel de conocimientos regular y malo (p<0,001).

•  El apoyo familiar se incrementa un 52,4%, particularmente en las personas que no tenían suficiente apoyo (p<0,001).

•  La percepción de la enfermedad mejora con la ET un 39,2% (p<0,001), la autoestima aumenta un 51% (p<0,001), tener un proyecto de vida un 45% (p<0,001) y disminuye levemente el consumo del alcohol.

•  La participación en los GAM no influye en la mejora del porcentaje de personas con carga viral

Entre los dos tiempos, en las personas que realizaron la ET:

•  Mejora la regularidad de la consulta.

•  Disminuyen las hospitalizaciones.

• Mejora el estadio clínico de acuerdo con la clasificación de la OMS, desaparecen los estadios III y IV.

• Disminuyen los efectos adversos a los medicamentos.

 

AGRADECIMIENTOS

Al Dr. Andrés Vargas, Dra. Inghel Peña y la Lie. Anne Saudan por el apoyo brindado al presente estudio y a todos los pacientes que participaron en el IDH.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

(1)  INSTITUTO PARA EL DESARROLLO HUMANO. Guía práctica de Educación terapéutica dirigida al personal de salud, para preparar y mejorar la adherencia al tratamiento antirretroviral. Cochabamba; 2012.        [ Links ]

(2)  VERNAZZA P, HIRSCHEL B, BERNASCONI E, FLEPPD M. «Les personnes séropositives ne souf-frant d'aucune autre MST et suivant un traitement antirétroviral efficace ne transmettent pas le VIH par voie sexuelle». Bulletin des médecins suisses Schweizerische Árztezeitung. Bollettino dei medici sviz-zeri. 2008; 89:5.        [ Links ]

(3) ARIAS L, VARGAS A, RUIZ D, VALDEZ E. "La adherencia a los antirretrovirales de personas con VIH o sida en Bolivia. Revista Colegio Médico de Cochabamba, Vol 22/No 1/junio 2011, pp 9-16.        [ Links ]

(4)  COMITÉ FÁRMACO TERAPÉUTICO NACIONAL ITS VIH SIDA- BOLIVIA. "Guía de terapia antirretroviral en adultos". 2011.        [ Links ]

(5)  CENSIDA, "Guía Nacional para la prevención del VIH y el sida". México 2014; 147.        [ Links ]

(6)   ONUSIDA. "Ending the AIDS epidemic by 2030". Fast Track JC2686 ISBN 978-92-9253-063-1 Copyright © 2014. Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/sida.        [ Links ]

(7)  GTT-VIH. "Se confirma la ausencia de transmisión del VIH en personas con carga viral indetectable que toman TARGA" (gTt-VIH): disponible en: http://gtt-vih.org/actualizate/ la noticia del día 21-07-15.        [ Links ]