ARTICULOS ORIGINALES

 

Características de las epidemias de dengue en la ciudad de Santa Cruz (2003-2007) 

 

 

Yelin Roca¹, Cinthia Ávila¹, Elthy Galarza¹, Javier Pachuri¹, Jorge Vargas¹, Annie Walter², Jean Pierre  Herve²

¹Cenetrop, laboratorio  de Inmunología  y Biología Molecular,
²IRD, UR016

 

 

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RESUMEN

Se realizó un análisis retrospectivo de las fichas clínico epidemiológico y de los resultados serológicos de los casos de dengue de la ciudad de Santa Cruz de la Sierra, durante el período de enero 2003 a octubre 2007. El objetivo es de analizar la evolución temporal espacial de los casos de dengue entre 2003-2007 y  determinar  los factores de riesgos de tipo  demográficos.

Se observó  que  desde el año 2003 el dengue es instalado en la ciudad de Santa Cruz y circuló cada año durante todo el año, incluso en temporada seca. Del 2003 al 2007 la infección viral sube y la precisión del diagnóstico se mejora, el porcentaje de muestras positivas pasan de un 25,5% a un 49,4%. El número de casos notificados y casos confirmados, son significativamente más importantes para las mujeres que para los hombres (p-<0,0001) y menos importantes en el grupo etáreo inferior a 10 años. El dengue fue más frecuente  en el centro de la ciudad dentro del cuarto  anillo, y en seis zonas  que cada año tienen un número de casos superior al medio de la ciudad. La diferencia de distribución de los casos positivos puede ser consecuencia de una información más baja de los casos, más marcada en la zona periférica.

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INTRODUCCIÓN

El dengue es una enfermedad viral aguda causada por cualquiera de los cuatro serotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 o DEN-4. El agente transmisor es el Aedes aegypti, un mosquito urbano domiciliario. La enfermedad se caracteriza por fiebre de inicio brusco seguida de mialgias, cefalea, dolores articulares y ¨rash¨ maculo-papular^1,2.

En los últimos 30 años el dengue en las Américas se ha convertido en un problema serio de salud pública por el incremento de la magnitud y frecuencia de los brotes y la observación más frecuente de casos de dengue hemorrágico³  y por las importantes repercusiones sociales y económicas generadas por la enfermedad⁴. El comportamiento de los brotes de dengue, caracterizados al inicio por casos esporádicos de dengue y posteriormente la observación de casos de dengue hemorrágico (DH) parece mostrar una tendencia similar con la secuencia de los eventos en el Sudeste de Asia. Un aumento en la distribución y densidad del vector es seguido por un incremento de la transmisión y de la frecuencia en la secuencia de brotes de dengue. Luego aparece la circulación de múltiples serotipos, casos esporádicos de dengue hemorrágico (DH) y posteriormente, epidemias de dengue hemorrágico⁵. Esta tendencia se reprodujo en Brasil, donde se notificaron casos de dengue durante la década de 1980 y durante 1990 se observaron casos de dengue hemorrágico² (Anónimo, 1995).

En Bolivia, en Santa Cruz de la Sierra, en el año 1931 se describió una epidemia que fue catalogada como dengue⁶. Posteriormente, durante los años 1987 y 1988 se presentó un brote de dengue por serotipo 1. En esa oportunidad se reportaron 6.843 casos³ pero, de acuerdo con Gubler es probable que en realidad haya habido por lo menos 20.000 casos⁷.  Luego siguieron observándose brotes anuales en relación con las épocas lluviosas y en 1997 se identificó por primera vez el serotipo 2 genotipo Jamaica como el agente causante de los brotes de dengue^8,9,10.

 En la actualidad los serotipos identificados son DEN-2, DEN-3 y reaparece DEN-1. En los últimos años, como sucedió en Brasil, se han incrementado los casos de dengue y dengue hemorrágico.

Ante el progresivo incremento en la frecuencia y severidad de los brotes de dengue en las Américas¹¹ , los programas de control  tratan de identificar los factores involucrados en la transmisión para orientar las estrategias de control de manera más efectiva, tratando de identificar las zonas de mayor riesgo¹². En la mayoría de los países se han constituido bases de datos a partir de las notificaciones de caso de dengue confirmados por laboratorio, ya que se ha observado una baja concordancia entre las manifestaciones clínicas tempranas de sospecha y la confirmación serológica¹³.     

El presente estudio analiza los datos epidemiológicos obtenidos del sistema de vigilancia de dengue implementado en el CENETROP¹⁴, para la identificación de los factores de riesgo de tipo demográficos y para verificar si el dengue se concentra en ciertas aéreas urbanas o no.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

El estudio se realizó mediante un análisis retrospectivo de las fichas epidemiológicas y los resultados serológicos de los casos reportados de dengue durante el periodo comprendido entre enero del 2003 y octubre del 2007.

Cada muestra serológica se acompaña de una ficha epidemiológica donde se registran la información personal del paciente (edad, sexo, dirección, sintomatología, fecha de inicio de los síntomas, desplazamiento en el plazo de 15 días anteriores a la aparición de los síntomas) así como el nombre del centro notificador, la fecha de la toma de muestra sanguínea y la unidad vecinal (UV) correspondiente.

Todas la muestras serológicas acompañadas de sus respectivas fichas epidemiológicas que llegaron al laboratorio de Inmunología y Biología Molecular del CENETROP fueron analizadas utilizando la técnica Mac Elisa. Las muestras con resultados positivos se consideraron como indicativas de infección reciente por el virus del dengue.

Dado que la ciudad de Santa Cruz está dividida en unidades vecinales fácilmente identificables se trató de estimar el nivel de riesgo de cada unidad vecinal utilizando la metodología adaptada por Mattos Almeida¹⁵. La media anual de casos en la ciudad se calculó  sumando el número de casos del año por UV dividida por el total UV por cada año y esta media  es utilizada como el  límite máximo por encima del cual la UV tiene un puntaje de riesgo de 1. En Santa Cruz utilizamos dos medias anuales, una por  dentro del 4to. anillo y otra afuera del 4to. anillo (las cuales corresponden a UV de los dos espacios respectivos). Luego se calcula el número de años que la UV mantiene ese puntaje y el resultado obtenido se usa como un estimador de la permanencia de la epidemia en la UV.

Los análisis se efectúan de  acuerdo a los años epidemiológicos es decir de la semana 40 a la 39  del año siguiente.

 

RESULTADOS

Entre enero de 2003 (1 semana) y octubre de 2007 (39 semana) el CENETROP registró 8.883 casos de dengue en la ciudad de Santa Cruz de la Sierra. Entre ellos 1.352 (38,6%) casos fueron confirmados por un resultado IgM positivo a la prueba Mac-Elisa (cuadro 1).

Variación Temporal

La variación interanual de los casos notificados y confirmados muestra la existencia de dos epidemias en 2003 y en 2007, y en la zona interpandémica una de actividad viral más reducida. (gráfico 1). El porcentaje de casos confirmados con relación a los casos notificados aumenta significativamente  de 25,5% en 2003 al 49,4% en 2007 (P>0,05) aunque los números de casos notificados son casi iguales.

 

La variación mensual de los casos confirmados presenta cada año un pico en abril para luego caer rápidamente al mes siguiente. Generalmente el número máximo de casos de dengue confirmados ocurre al final del período de lluvias y puede desplazarse de algunas semanas de un año a otro (gráfico 2).

Variación de Acuerdo al Sexo y al Grupo Etáreo

El número de casos notificados y casos confirmados, así como la proporción de casos confirmados con relación a los casos notificados son significativamente más importantes para las mujeres que para los hombres (p- <0,0001), para los cinco años acumulados (cuadro 2). Los resultados son los mismos para cada uno de los años epidemiológicos. La prevalencia estimada es también más elevada en las mujeres. La duración media existente entre el inicio de los síntomas y la fecha de la muestra sanguínea no revela ninguna diferencia significativa entre hombres y mujeres (7 y 7,2 días respectivamente) así mismo que los porcentajes de muestras sanguíneas tardías (efectuados al mínimo quince días después del principio de los síntomas) y de muestras precoces (<4 días) (5,3% y un 5,8% respectivamente para las muestras sanguíneas tardías; 29% y un 28% respectivamente para las muestras sanguíneas precoces).

Las variaciones del número de casos de dengue, notificados y confirmados, por grupo etáreo, en los cinco años acumulados, se dan en el cuadro 2. Los resultados son equivalentes para cada uno de los cinco años estudiados. El porcentaje de casos confirmados es más escaso en los niños menores de 10 años y las personas de 60 años y más. La prevalencia es más baja para los niños menores de 10 años, entre los cuales 28% nacieron después de la epidemia de 2003. Por encima de diez años de edad, la prevalencia sube regularmente en cada grupo etáreo para las mujeres mientras se mantiene alrededor de 35/10.000 para los hombres.

Variaciones Espaciales

De las 8.883 solicitudes de serología, la residencia de 6.777 personas (76,3%) pudo localizarse al nivel de la Unidad Vecinal. Los casos positivos que pudieron ubicar son 10% superior a los casos negativos ubicados.

La distribución espacial interanual revela un neto predominio de los casos de dengue notificados y de casos confirmados cada año en el centro de la ciudad, es decir, la que se extiende hasta el 4to. anillo (p- <0,0001) (cuadro 3). De acuerdo al censo 2001 hemos estimado que 1,15% de las personas que están viviendo dentro del 4to. anillo han tenido una muestra sanguínea entre 2003 y 2007 mientras que solamente 0,45% de las personas que están viviendo en la periferia han tenido una. Por otra parte, la proporción de casos confirmados por casos notificados es significativamente inferior para las muestras de la zona periférica, más allá del 4to. anillo (uno cada dos en el centro; uno cada tres en la periferia, p- <0,0001).

La amplitud y la permanencia del dengue varían de una unidad vecinal a la otra. El estudio de la amplitud para cada UV (amplitud 1 cuando los números de casos son superiores al promedio del año para la zona³ , o cuando son inferiores) y de la permanencia (número de año cuando la actividad del virus es superior al promedio del año para la zona) nos permitieron calcular cuatro niveles de riesgo. El nivel 1 corresponde a las UV que nunca tuvieron la amplitud uno (134 UV), el nivel 2 corresponde a las UV que han tenido la amplitud uno una o dos veces (63 UV), el nivel 3 a las UV que han tenido la amplitud uno 3 o 4 veces (33 UV), el nivel 4  a las UV que han tenido cada año una amplitud uno (23 UV). Existen siete UV de nivel de riesgo alto (nivel 4): zona sur-oeste del casco viejo, Villa san Luis, Branif, Villa 1° de Mayo, la Colorada, la Cuchilla y el PSU5 (gráfico 3).

El estudio de la dinámica de la epidemia 2007 en la ciudad, de semana a semana en el transcurso de un año, pone de manifiesto que ella comienza en varias zonas de la ciudad para subir globalmente en potencia en el curso de las semanas siguientes antes de desaparecer progresivamente. El mismo perfil se observa en 2003. Finalmente, la localización de los casos confirmados durante el período seco (julio, agosto y septiembre) confirma que la actividad del virus se mantiene a lo largo del año, en particular en las zonas periféricas (gráfico 4).

 

 

DISCUSIÓN

Los resultados ponen de manifiesto que en 2003 el dengue estaba instalado en la ciudad de Santa Cruz y ha circulado los años posteriores durante todo el año, incluso en temporada seca. El resultado confirma para  Bolivia, los resultados de varios autores que determinan que el dengue es endémico en los países de América del Sur desde el final de la década del noventa¹⁶.

Sin embargo la fuerza de la actividad del virus varía en el tiempo y en el espacio. Entre las dos epidemias importantes de 2003 y 2007, se observa una transmisión viral de baja intensidad durante los tres años intermedios, la infección viral sube y la precisión del diagnóstico se mejora, el porcentaje de muestras positivas pasan de un 25,5% a un 49,4%. Cada brote epidémico se intensifica al fin de la época lluviosa, entre marzo y abril, luego la circulación del virus es más baja pero se mantiene aún en temporada seca. El mismo perfil se observa cada año. Las relaciones entre el dengue y las condiciones climáticas deben ser analizadas ya que otros factores además de las lluvias, pueden tener influencia en la dinámica del dengue (humedad, temperatura y viento).

Se observó una proporción significativamente más elevada de casos dentro del 4to. anillo. Además existen siete zonas que presentan cada año un número de casos confirmados superiores a la media del año. El dengue está también presente en las zonas periféricas donde algunos barrios presentan una transmisión permanente año tras año, pero con una amplitud detectada más baja.

La diferencia de distribución de los casos positivos entre el interior y la periferia de la ciudad puede ser consecuencia de una información más baja de los casos, más marcada en la zona periférica. El dengue no es bien conocido por la población de Santa Cruz que confunde la enfermedad con el mayaro lo que disminuye la demanda de atención médica. Por otra parte, este tipo de estudio retrospectivo presenta varias limitaciones. En primer lugar es difícil localizar precisamente las personas que residen fuera del 5to. anillo lo que implica una menor representación de la zona. Los comportamientos del cuidado de la salud varían en función del origen y del nivel socioeconómico de la población, y en función de la oferta de atención médica. La población que vive en la periferia es globalmente de un nivel socioeconómico más bajo que la del centro y es probable que consulte menos. Además, la oferta de atención médica es mayor en el centro.

Finalmente, el cuerpo médico genera una última limitación puesto que es el que decide si se toma una muestra sanguínea para confirmar su diagnóstico. La solicitud de muestras es menos importante en la periferia y el diagnóstico menos preciso que en el centro (un 45% de casos confirmados entre los casos notificados en el centro y un 34% en la periferia). Este porcentaje bajo debe ser evaluado puesto que las muestras negativas no ubicadas son más numerosas que la positivas no ubicadas y proceden mayormente de las zonas periféricas.

En general, las series retrospectivas informan sobre varios aspectos del comportamiento del cuidado de la salud de los pacientes y del personal médico. Desde este punto de vista se observa una mejor atención de la enfermedad en el centro histórico y una debilidad en las zonas periféricas. Notamos también que los médicos tienen más solicitudes de muestras sanguíneas (es decir un diagnóstico menos preciso) al principio y al final de la epidemia, en los dos grupos vulnerables: los niños menores de diez años y de los adultos mayores de 60 años, así como en la población masculina. En cada uno de estos grupos observamos un porcentaje más bajo  de casos confirmados entre los casos notificados. De la misma manera no podemos concluir sobre la prevalencia a primera vista más elevada del dengue para las mujeres que para el hombre ya que este resultado puede estar sesgado por los factores que determinan el diagnóstico y la solicitud de confirmación laboratorial por parte del médico. Por otra parte notamos que la distribución de la razón por sexo varía de una zona urbana a otra. En Santa Cruz la razón por sexo es a favor de las mujeres en el centro y puede influir sobre el resultado precedente.

Los resultados de los análisis retrospectivos publicados en varios países demuestran que la ocurrencia del dengue en una ciudad es focal^17,18,19. Como algunas otras ciudades observadas en Venezuela^20,17, la ciudad de Santa Cruz también está caracterizada por barrios repetidores que pueden mantener la transmisión del dengue en zonas con mayor riesgo. Sin embargo, como observa de Mattos Almeida¹⁵, la limitación principal de estos estudios resulta de una baja representación de los barrios donde la localización de los casos es difícil y donde las consultas médicas son poco numerosas. Para interpretar mejor los datos contenidos en las bases de datos nacionales es pues necesario conocer mejor la oferta de cuidados, la proporción de casos asintomáticos en la población, la proporción de las consultas médicas por fiebre, la proporción de las solicitudes de muestras sanguíneas por las estructuras de cuidados, en cada zona urbana. No debemos olvidar también que la proporción de personas inmunes para un serotipo aumenta regularmente (dato que no se tiene en cuenta en los cálculos de prevalencia de IgM) y que varios serotipos circulan en Santa Cruz desde 2003.

Se recomienda mejorar los esfuerzos de vigilancia en los seis barrios de alto riesgo donde la permanencia del dengue es evidente, se debe analizar las razones de la menor denuncia de casos en las zonas periféricas (investigaciones sobre la oferta y el comportamiento del cuidado de la salud de la población y de los médicos) y determinarlos parámetros necesarios para una mejor interpretación de los datos retrospectivos de vigilancia.

Agradecimiento: Agradecemos al Dr. A. Gianella por sus observaciones pertinentes que contribuyeron en gran parte a mejorar este artículo.

 

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