CASO CLÍNICO

HIDROTORAX HEPATICO DE PRESENTACIÓN POCO FRECUENTE

Grover Vargas Bazoalto - Servicio de medicina del Instituto Gastroenterológico Boliviano-Japonés de Cochabamba
Dra. Mariela A. Villalpando de la Barra - Servicio de Medicina interna Hospital Clínico Viedma
Dra. Ingrid Gainsborg Rivas - Servicio de medicina del Instituto Gastroenterológico Boliviano-Japonés de Cochabamba

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RESUMEN

Describimos el caso de un paciente con cirrosis hepática e hipertensión portal que presento un hidrotórax masivo en ausencia de ascitis y que tuvo una resolución completa al tratamiento con restricción hidrosalina y diuréticos.

Se trata de una presentación poco frecuente en la practica clínica que nos obliga a realizar un adecuado diagnostico diferencial.

Palabras clave: Hidrotórax hepático. Cirrosis hepática. Hipertensión portal. Diuréticos

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INTRODUCCIÓN

El hidrotórax consiste en el acúmulo de líquido en el espacio pleural siendo una complicación cuya incidencia se calcula está en torno a un 5% de cirróticos en ausencia de patología cardíaca, pulmonar o pleural. La mayoría de estos derrames pleurales son de escaso volumen y pueden pasar desapercibidos, pero en ocasiones el hidrotórax es masivo y plantea dificultades clínico-terapéuticas. Generalmente se producen en el hemitórax derecho (85%), aunque en ocasiones pueden ser izquierdos o bilaterales ⁽¹⁾.

El líquido pleural cumple con los criterios bioquímicos  de trasudado ⁽²⁾.

Esta complicación se produce a consecuencia del paso de líquido ascítico a la cavidad pleural a través de microperforaciones a nivel del diafragma ⁽²⁾. El hidrotórax suele aparecer en pacientes cirróticos con historia previa de ascitis, aunque en ocasiones raras el derrame pleural se presenta en pacientes sin líquido ascitico debido al efecto directo de la presión intratorácica negativa ⁽³⁾.

El tratamiento inicial se realiza en base a dieta hiposódica y diuréticos ⁽⁴⁾ y cuando es masivo y se presenta con dificultad respiratoria se echa mano a la parasíntesis evacuadora en pacientes con ascitis y si no mejora la dificultad respiratoria con esta medida se indica la toracocentesis evacuadora ⁽²⁾, con reposición de albúmina (5 gramos por cada 1000 ml. de liquido evacuado) ⁽⁵⁾. En pacientes sin líquido ascitico y dificultad respiratoria se realiza la toracocentesis evacuadora ⁽⁵⁾.

La hemorragia digestiva por rotura de varices gastroesofagicos es una consecuencia directa de la hipertensión portal, el riesgo de sangrado aumenta un 4% cada año y se relaciona con el tamaño de la varice ⁽⁶⁾.

El tratamiento durante una hemorragia digestiva activa se basa en: medidas generales, sustitución del volumen sanguíneo, antibióticos, fármacos (vasopresina-terlipresina-somatostatina-octreotido), endoscópico (esclerosis-ligadura), sonda de globo, DPSIT y cirugía (derivación quirúrgica) ⁽⁶⁾.

La presentación de hidrotórax hepático en paciente sin ascitis es una asociación rara que nos lleva a describir este caso.

CASO CLÍNICO

Paciente varón de 48 años de edad, que acude por hemorragia digestiva alta secundaria a varices esofágicas grado III con sangrado activo controlado mediante esclerosis con alcohol absoluto y ligadura endoscópica (Fig.:1);

La ecografía demostró: hepatopatia crónica, datos de hipertensión portal (vena porta a 16, esplenomegalia) y mínimo derrame pleural derecho.

Laboratorios Child Pugh B (ver tabla I).

Radiografía de tórax: normal (Fig.:3).

5 días posterior a su ingreso el paciente refiere leve disnea y al examen físico se evidencia disminución del murmullo vesicular y matides en base pulmonar derecha por lo que se toma radiografía de tórax (Fig. 4)

evidenciando derrame pleural en hemitórax derecho, se realiza nueva ecografía abdominal que descarta presencia de liquido ascitico y toracocentesis que evidencia un trasudado.(ver tabla II)

Se instaura restricción hidrosalina y diuréticos- 2 días posteriores se toma nueva placa radiográfica (Fig.: 5)

identificando aumento del derrame pero sin aumento de la disnea y no existían datos de dificultad respiratoria –se continua tratamiento - y se repite toracocentesis diagnostica dando resultados parecidos al primero. A los 5 días se realiza control radiográfico (Fig.:6)

identificando aumento del derrame con un paciente estable sin signos de dificultad respiratoria). –Se agrega dosis de diuréticos- paciente con buena diuresis y balance hídrico negativo se realiza control radiográfico a la semana (Fig.:7)

evidenciando  una mejoría importante –se continua medicación- a los 7 días nuevo control radiográfico (Fig.:8)

evidenciando ausencia de derrame pleural. Paciente es dado de alta con controles por consulta externa.

DISCUSIÓN

El hidrotórax hepático se presenta en  el 5% al 10% de los pacientes cirróticos, de estos una gran mayoría presenta ascitis un numero pequeño se presenta sin ascitis.

La presentación clínica es muy variable por lo general pasan desapercibidos y en menor mumero con signos de dificultad espiratoria que obliga a una conducta inmediata.

La presentación de este cuadro implica la realización de un adecuado diagnostico diferencial que se lo realiza a través de la toracocentesis diagnostica (citoquimico, ADA, citología, cultivo).

El manejo inicial es parecido al que se realiza en paciente con síndrome ascético-edematoso: dieta sin sal mas diuréticos (furosemida y espironolactona en dosis crecientes de acuerdo a respuesta) y disminución de la presión en la vena porta (Ejm: propanolol).

La toracocentesis evacuadota llamada también terapéutica solo esta indicada cuando existen datos de insuficiencia respiratoria.

Cuando no responde se tiene otras opciones: tubo de tórax a permanencia que es muy incomodo y molestoso para el paciente; pleurodesis que no ha tenido  buenos resultados en este grupo de pacientes; octreotido con descripciones de buenos resultados en casos aislados; la cirugía torácica para cierre de comunicaciones que implica gran morbi-mortalidad y los TIPS que han tenido buenos resultados en grupos de pacientes seleccionados por las complicaciones inherentes al procedimiento ⁽⁴⁾.

En nuestro paciente se tuvo una respuesta favorable al tratamiento inicial con dieta y diuréticos.

BIBLIOGRAFÍA

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