ARTICULO ESPECIAL

 

Estudio sobre los anestésicos opioides administrados por vía peridural para analgesia pós-operatória

AUTOR: Dr. Abdias López Cóndor Bolivia
Docente de Anatomía Humana y Fisiopatología de la Carrera de Medicina de la Universidad Técnica de Omro
MÉDICO ANESTESIÓLOGO del Hospital Obrero No 4 de la Caja Nacional de Salud
Trabajo realizado en el Hospital Doctor Armando Gomes de Sá Couto, Rio de Janeiro Brazil 2009

 

 

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Resumen

López A. - Fentanil Peridural para Analgesia Pós-operatória.

JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS: El alivio del dolor pós-operatório constituye una de las acciones primordiales del anestesiólogo, siendo este dolor una de las complicaciones mas temidas por los pacientes. Diversas consecuencias negativas de orden médico y económico pueden ocurrir caso haya persistencia de un estado doloroso. Por ello nuevos abordajes vienen siendo constantemente estudiados. Algunos estudios usando fentanilo por vía peridural demostraron buenos resultados. El presente estudio tiene por objetivo evaluar la eficiencia del fentanil, vía peridural, como coadyuvante del anestésico local el combate al dolor pós-operatório.

MÉTODO: Fue realizado un estudio clínico prospectivo comparando el dolor pós-operatório em pacientes sometidos a histerectomia abdominal total. Fueron divididos en dois grupos, de 20 pacientes cada uno, siendo realizado en ellos un bloqueo peridural con 100mg bupivacaína 0,5%. Fueron adicionadas a la solución anestésica, 40 mcg de Fentanil en el grupo I, o lml de agua destilada en el grupo II. Los pacientes fueron evaluados según el dolor a través de la escala numerica en la 3^a, 6^a, 12^a e 24^a hora póst-bloqueo. Fueron evaluados también: cantidad total de analgesia complementaria en las primeras 24 horas; primer momento de solicitación de analgesia complementaria; total de sedación utilizada en el intra-operatorio y presencia de efectos colaterales.

RESULTADOS: Fueron demostrados mayor incidencia de dolor en todos los momentos de evaluación en el grupo control (grupo II), así como una mayor necesidad de analgésicos venosos en el pós-operatório (25 mg de tramadol no grupo I e 97,5mg no grupo II) y una solicitud mas precoz de esta analgesia (11h no grupo I e 8h no grupo II). Por otro lado, la necesidad de sedación intra-operatória fue reducida en el grupo I. Pero, cuando fue evaluada incidencia de efectos colaterales, se vio que, para náuseas y vómitos, hubo mayor incidencia en el grupo I (experimental) comparado al grupo control. No hubo reclamo de otros efectos colaterales.

CONCLUSIÓN: cuando asociado a anestésicos locales, el fentanil vía peridural es un agente efectivo en el tratamiento del dolor póst-operatório de pacientes sometidos a la histerectomia abdominal, prolongando y mejorando la calidad de esta analgesia. Micro-dosis son seguras del punto de vista psico-mimético, mostrando que el fentanil es una excelente droga adyuvante en el tratamiento de el dolor pós-operatório.

Palabras Clave: TÉCNICA ANESTÉSICA: Anestesia regional; DROGAS: fentanil; COMPLICACIONES: De pós-operatória.

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Summary

López A.- Epidural fentanilo to Postoperative Pain.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The relief of postoperative pain constitutes one of the most impor n goals o anesthesiologists, since this pain is what patients fear most. Several negative economic and medical consequences might happen if this painful condition persists. So, new approaches are being constantly studied. Some research using fentani! showed good results. The objective of this research was to evalúate the effectiveness of epidural fentanil as an adjuvant local anesthetics in treating postoperative pain.

METHODS: A prospective clinical trial was conducted to compare postoperative pain in patients submítted to Abdomi: Hysterectomy. They were assigned on two groups of 20 patients each. All of them received epidural anesthesia with Bupiva-caine 0.5°o lOOmg. On group I. it was added + fentanil 40 mcg and on group II placebo was used. The numerical pain scale was used to evalúate the pain at 3rd, 6th, 12th and 24th hour post-blockage. We also evaluated the total amount of IV analge-sics used in 24 hours, the moment of first solicitation for this analgesics, the total amount of IV sedation used at surgery and side-effects.

RESULTS: The results showed a higher pain score at all moments evaluated to groups II, likewise a larger need for IV analgesics (tramadol 25mg in group I and 97,5mg in group II) and a sooner request for this medication (group 111 h and group II 8h). Sedation was also harder in group II, with more midazolam used. However, when the incidence of side-effects was accessed we observed more pacients with postoperative nauseas and vomits in group I. There was no cases of Central side-effects (as hallucinations, unpleasant feelings and so).

CONCLUSIONS: Epidural fentanil is an effective drug on treatment of postoperative pain in patients submitted to total abdominal hysterectomy in associations with local anesthetics and opioids, prolonging and improving the quality of this analgesia. Small-doses are safe in concern to central side-effects, proving that fentanil is an excellent adjuvant in treating postoperative pain.

KeyWords: ANESTHETIC THECHNIQUES: Regional anesthesia; DRUGS: fentanil; COMPLICATIONS: Postoperative pain.

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INTRODUCION

El dolor es una experiencia subjetiva y personal que envuelve factores sensoriales, emocionales y de comportamiento asociados con lesión de tejido.

El tratamiento eficaz del dolor proporciona recuperación mas rápida con disminución de la morbilidad, alta hospi-talar precoz e reducción de los costos hospitalaresl,2.

Una de las formas de sensación álgica es la inhibición dos receptores mu3. El Fentanil es una droga utilizada hace décadas en anestesia por vía venosa actuando como antagonista no competitivo de estos receptores4.

Recientemente con la formulación de el fentanil sin conservantes, nuevas vías de administración vienen siendo estudiadas, entre las cuales, esta la vía epidural5,6,7.

El presente estudio tiene como objetivo evaluar la analgesia pós-operatória del fentanil por vía epidural. asociada a la bupivacaína, en pacientes sometidos a histerec-tomía total abdominal.

 

MÉTODO

Fueron estudiados 40 adultos del sexo femenino, ASA I e II sometidos a histerectomia total abdominal con o sin anexectomia, sobre anestesia epidural.

Fueron excluidas del estudio las pacientes con'nefropatías o hepatopatias, las pacientes en re-operación del tracto genital, las que tuvieron bloqueo convertido para anestesia general y las que usaron en el perioperatorio clonidina o fentanil venoso.

Las pacientes fueron divididas aleatoriamente en 2 grupos. Durante la visita pre-operatoria todas las participantes del estudio fueron informadas sobre la escala numérica de dolor, variando de cero (ningún dolor) hasta diez (peor dolor imaginable).

Ellas fueron pré-medicadas con midazolam 7.5 mg vía oral cerca de dos horas antes del bloqueo. Cuando fue necesario la sedación fue complementada en la sala operatoria por vía venosa, con 1 mg de midazolam a cada 3 minutos, hasta que la paciente atingiese escala de Ramsay 3 (durmiendo pero despertable a pequeños estímulos sonoros).

La técnica anestésica utilizada fue bloqueo peridural lumbar continuo con punción entre L3-L4, L2-L3 o L2-L1 y paso de cerca de 3 cm de catéter peridural 18G en dirección cefálica. Foram utilizados lOOmg de bupivacaína a 0,5%. En el Grupo I fue adicionado a la solución anestésica 40 mcg de fentanil y no grupo II lml de agua destilada. Cuando fue necesario fueron administradas dosis complementarias de 20 mg de bupivacaína a 0,5%. El catéter fue retirado al final de la cirugía.

En todos los pacientes fue administrada analgesia complementar por via venosa en el póst-operatório con 30mg/kg de dipirona de 4 en 4 horas. En los casos de permanencia de el dolor fueron administrados 50mg de tramadol diluidos en lOOml de solución fisiológica a 0,9% por vía venosa, en 30minutos.

En el póst-operatório fueron evaluados:

1.  Dolor, por escala numérica, en la 3^a, 6^a, 12^a e 24^a hora;

2.  Momento de la I^a solicitación por la paciente de analgesia complementaria;

3.  Cantidad de analgésicos complementares en las primeras 24 horas;

4.  Presencia de efectos adversos: náuseas, vómitos, prurito, sedación, pesadilla, insomnio, alucinaciones, y desorientación o síntomas neurológicos (cefalea y parestesias);

5.  Cantidad de sedación necesaria en el intra-operatório.

 

RESULTADOS

La incidencia de dolor en el primer período de observación (3h después del bloqueo) no fue adecuadamente investigada por la dificultad de evaluación debido a la presencia de anestesia neuro-axial residual. En este momento, 17 pacientes del grupo I presentaban bloqueo motor comparado a 16 del grupo II. A pesar de eso, delante de los datos colectados en cada grupo, verificamos un predominio de dolor en el grupo II (con p < 0,0046 ± 0,68).

Las incidencias de dolor 6, 12 e 24hs después del bloqueo donde fue observada la prevalencia de los síntomas en el grupo 2, con diferencia estadística significativa.

Al final de 6h luego el bloqueo, la evaluación de dolor por grupo, presento medía de 3,2 ±1,14 para el grupo I, y media 5,15 ± 1,83 para el grupo II. Los resultados fueron evaluados por el teste T de Student con resultado de 12,5 e p <0,001 Luego, este resultado obtuvo expresión estadística.

Al final de 12h del bloqueo, la evaluación demostró una media de 3,7 ± 1,6 para el grupo I y 7,35 ± 1,14 para el grupo II. Los datos fueron evaluados por el test T de Student con resultado de 56 y p < 0,001. Luego, este resultado tambien atingió expresión estadística.

AL final de 24h del bloqueo, las medias obtenidas fueron de 3,55 ± 1,83 para el grupo I, y 5,5 ± 1,83 para el grupo II. Hubo evaluación por el teste T de Student con resultado de 5,9, e p < 0,001. Por tanto, todos los resultados presentados diferencia estadísticamente significativa.

El gráfico 2 compara el primer momento en cada grupo en que hubo necesidad de analgesia complementaria.

La primera solicitación de analgesia ocurrió en media 11h luego de la cirugía en el grupo I, siendo que mitad de las pacientes de este grupo (10) no llegaron a solicitar analgesicos venosos complementarios. En el grupo II la primera solicitación de analgésico fue 8h luego de la cirugía. Es este caso, la evaluación por el teste T de Student revelo un T=4,58 y p < 0,001, en relación al desvío padrón fue 2,33 en el grupo experimental y 1,60 el grupo control.

La necesidad total de analgesia complementaria fue cuantificada y presento una media de 25 mg de tramadol en el grupo I, y 97,5mg de tramadol en el grupo II. El desvio padrón de estos grupos fue de respectivamente ± 11,47 y ± 22,94; después de la comparación por el test T de Student fue constatado que la diferencia es estadísticamente significativa (p<0,001).

Otro parámetro analizado fue la necesidad de sedacion con midazolam. En el grupo del fentanilo (grupo I) la exigencia media fue de 4,7mg en cuanto en el control (grupo II) fue de 11,5 mg. El desvio padrón dentro del grupo I fue ± 2,06 e no II ± 3,9. Luego del análisis por el teste T de Student verificamos un T=12,36 e p <0,001.

Las incidencias de los efectos adversos diagnosticados dentro de los dos grupos pueden ser analizados en los gráficos abajo.

 

DISCUSIÓN

Las complicaciones póst-operatórias asociadas al dolor son diversas. A parte de la sensación desagradable, ella lleva a un aumento de la liberación de catecolaminas, de la función del sistema renina-angiotensina-aldosterona, a la vasoconstricción, atelectasia pulmonar, alteraciónes en la cicatrización de heridas entre outrosl.8. Por tanto, es imperativo que el anestesiologo busque activamente formas de combatirlo.

Los bloqueos del neuro-eje con anestésicos locales son una excelente opción para minimizar las respuestas autonómicas en el intra-operatório, pero tiene efecto limitado en el pós-operatório, por la corta duración y por las alteraciones hemodinámicas provocadas2. Los opióides aplicados al neuroeje tienen excelente respuesta analgésica, pero sus efectos colaterales restringen su uso indiscriminadamente^ Estudios recientes de Fentanil en el neuro-eje, como coadyuvante de anestésicos locales y de opióides vienen mostrando excelentes resultados en el prolongamiento y en la intensidad de la analgesia postoperatoria sin aumento de efectos colaterales, en la dosis de 0,5mcg/kg7,10.

Ese estudio confirma algunos de los hallados previos, observando una mejora en la evaluación personal de cada paciente sobre su percepción del dolor, mas evidente en la 12^ah, mas también presente en la 6^a y en la 24^a hora. Hubo también una expresiva disminución de la necesidad de analgésicos venosos, Aparte de una discreta demora en la I^a solicitación de analgesia complementaria, corroborando el efecto analgésico prolongado del fentanil.

Otro aspecto interesante observado en este estudio fue la menor necesidad de sedación intra-operatória en aquellos que usaron fentanil. Esto puede ser explicado por la absorción sistémica de la droga, actuando sinérgicamente al midazolam, o por la mejor calidad de analgesia en estos pacientes, haciendo con que los estímulos quirúrgicos y el posicionamiento en la mesa operatoria fuesen menos incómodos por más tiempo. Este aspecto necesitará de otros estudios para que sea completamente esclarecido.

Por otro lado, al contrario de los estudios prévios2,7,10, encontramos u aumento en la incidencia de náuseas y vómitos póst-operatórios en el grupo experimental, mismo con la menor utilización de tramadol venoso, lo que podría ser un factor de confusión.

No hubo ningún caso de efectos colaterales psicomimé-ticos en ambos grupos, mostrando que esta dosis es segura por vía peridural.

En resumen, estos resultados sugieren que el uso de pequeñas dosis de fentanil con anestésicos locales, en dosis única, antes del estímulo quirúrgico, es efectivo y seguro y representa una técnica alternativa para reducir el dolor producido por la agresión quirúrgica.

PLACEBO FENTANIL

 

REFERENCIAS

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