AVANCE MEDICO

 

Medicina nuclear: aplicación en patología osteoarticular

Nuclear medicine: application in pathology osteoarticular

 

 

AUTORES: Sandra R. Saavedra Carreño Jean Pool Vallejos Cortez
ASESOR: Dr. Rafael Bastamente Butrón
MEDICO CIRUJANO

 

 

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Resumen

La mayor parte del área osteoarticular en medicina nuclear, tiene como principal examen la cintigrafía ósea, ya sea planar o con técnica SPECT (single photonemisioncomputedtomography). Existen algunos otros exámenes usados como el estudio con Galio-67, en el área de prótesis e infecciones. La sensibilidad, facilidad y seguridad en su realización, lo han hecho un examen altamente solicitado. Una amplia variedad de patologías (tumorales, inflamatorias, infecciosas, traumáticas, etc) producen alteraciones cintigráfícas, ya sea por alteración osteoblástica o alteraciones de flujo, y aunque esto hace disminuir su especificidad, existen algunos patrones que claramente orientan a una patología u otra. Por otro lado, la interpretación del examen en el contexto clínico y en conjunto con los exámenes anatómicos del paciente, permite un excelente rendimiento diagnóstico.

Palabras clave: Cintigrama óseo, Metástasis óseas, Infecciones osteoarticulares, Trauma.

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Summary

Bone sean, planar or Spect (single photon emission computed tomography) technique is the most frequently nuclear medicine procedures used in the osteoarticular applications. Other procedure, especially Galium 67, is also used. Bone sean is a safe, painless and cost-effective procedure to get information in a wide variety of diseases: malignancies, sports injuries, fractures, infections, inflammations, etc. Very early in the course of these diseases, it is possible to obtain a positive bone sean that reflects both: osteoblastic activity and skeletal vascular abnormalities. However the specificity is much less than the sensitivity of the bone sean procedure, but frequently the final diagnosis can be made by correlating the bone image with clinical data and radiographic findings.

Keywords: Bone sean, Bone metástasis, Osteoarticular infections, Trauma.

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INTRODUCCIÓN

Probablemente una de las aplicaciones más conocidas de la medicina nuclear, es el cintigrama óseo con compuestos difosfonados (CO). Este examen es usado para, detectar lesiones esqueléticas, evaluar su curso y la actividad metabólica de ellas.Su vntaja principal es la precocidad en la detección de lesiones osteoblásticas, tal es el caso de, metástasis de tumores como el de próstata, fracturas por estrés y necrosis avascular en etapa precoz. Ellas en radiología convencional generalmente no son detectadas en sus primeras etapas. Permite además, la evaluación seriada de lesiones, en forma segura y no invasiva, lo cual es útil

para controlar la respuesta a tratamiento de diversos cánceres. Esta revisión la orientaremos al uso diagnóstico de las imágenes isotópicas, considerando como el gran examen en este campo la cintigrafía ósea tanto planar como Spect. Breve mención haremos de la cintigrama con Galio citrato-67.

 

VENTAJAS DE LOS EXÁMENES DE MEDICINA NUCLEAR

Son seguros, desde el punto de vista de los riesgos y no dolorosos en su gran mayoría, como es el caso del cintigrama óseo planar o Spect. Tiene una buena relación costo-beneficio, ahorrando tiempo y dinero al paciente. Por ejemplo un paciente febril, sin antecedentes óseos, y con dolor localizado, tiene una alta posibilidad de tener una osteomielitis, si se demuestra una actividad osteoblástica patológica focal en la cintigraña.

 

FISIOLOGÍA Y MECANISMOS DE FIJACIÓN

El cintigrama óseo usa compuestos difosfonados, marcados con Tecnecio-99m. Ellos se inyectan endovenosamente y son absorbidos por la masa ósea en razón directamente proporcional a: 1) Actividad osteoblástica. 2) Vascularización ósea. Por este hecho, todas aquellas patologías que generen una reacción osteoblástica, serán precozmente detectadas, independiente de su naturaleza, sea tumoral, infecciosa, traumática, etc.La eliminación del difosfonato es esencialmente renal, con un 50% de la dosis inyectada eliminada a las pocas horas. El resto se fija en el esqueleto y decae según la vida media del pertecneciato que es de aproximadamente 6 horas.

-   Preparación del paciente: No se requiere necesariamente preparación, pero se sugiere tomar líquido antes y después del examen para disminuir la irradiación a vejiga que es el órgano blanco.

-   Procedimiento: Se inyecta en forma endovenosa, el radiofármaco y se toman las imágenes 2 a 4 horas después en el caso del cintigrama óseo. Posteriormente se adquieren las imágenes en la gamacámara, lo que dura entre 30 a 45 minutos dependiendo de las proyecciones a tomar. De rutina en la mayoría de los centros de medicina nuclear, se toma el cuerpo entero, independiente que la lesión sea localizada. Para mejor focalizar la ubicación de lesiones de columna, se debería usar siempre técnica de SPECT (Single PhotonEmissionComputedTomography).

-   Técnica: Básicamente el examen consiste en:

1) La adquisición de una imagen anterior y una posterior de cuerpo entero, planar. Además y en casos puntuales, existen esencialmente 2 procedimientos adicionales.

2) Técnica trifásica: que consiste en la adquisición de la fase de inyección bajo cámara y que tiene sus principales indicaciones en aquellos casos en que se desea evaluar la vascularización del hueso (por ejemplo: necrosis avascular), patologías en que existen alteraciones vasculares (ejemplo: distrofia simpática refleja) o en que hay compromiso de partes blandas (ejemplo: celulitis).

3) SPECT: que consiste en la adquisición volumétrica de un sector del cuerpo. El mayor rendimiento de esta técnica, en el caso de la cintigrafía ósea, lo tiene la columna. Lo más frecuente es tomar la columna lumbosacra, ya que esta técnica aumenta de sensibilidad de detección de lesiones y además mejora la localización, por ejemplo: síndrome facetario o espondilosis.

 

INTERPRETACIÓN DEL CINTIGRAMA ÓSEO

Normalmente, existe aumento de la captación de los difosfonatos con relación a articulaciones, especialmente en las sacroiliacas, esterno-claviculares, acromiocalviculares. En los niños y adolescentes en crecimiento es normal que exista intensa captación en los cartílagos de crecimiento

En forma habitual, se contrastan los ríñones, dada la eliminación renal del radiofármaco, lo que permite definir en forma grosera sus características y las de la vejiga.

En mujeres, se visualizan tenuemente captación por mamas. Hay una gran captación difusa con relación a lactancia y con procesos tumorales, en un porcentaje significativo, puede haber captación focal.

- Indicaciones: Describiremos e ilustraremos con algunos ejemplos, las patologías en que más frecuentemente se usa el cintigrama óseo.

I)  Aplicaciones oncológicas

Los tumores en que más frecuentemente se usa el cintigrama óseo, en su evaluación inicial y posterior control, son aquellos que presentan con mayor frecuencia metástasis ósea y especialmente de tipo osteoblástico: Cáncer de próstata, de mama, de pulmón, de riñon, melanoma. Menos frecuentemente cánceres como tiroides, esófago, gástrico.

Característicamente las metástasis se distribuyen en el esqueleto axial (columna, esternón, escápulas, parrilla costal, calota craneana, pelvis) y sectores proximales de extremidades, con distribución aleatoria.

II) Aplicaciones traumatológicas y ortopédicas

IIa.- Identificación de trauma óseo oculto (Sport Injuries) por deporte o accidentes. Frecuente de encontrar en pacientes jóvenes y deportistas. El mecanismo de producción, sería un micro-traumatismo permanente, y/o sobrecarga ósea. Los sitios más comprometidos son los huesos largos en los cuales se produce periostitis por estrés, que sin tratamiento adecuado (reposo) pueden llegar a la fractura (Figuras 3 y 4). A nivel de los pies es frecuente observar fractura por estrés de los metatarsos. La ventaja comparativa con la radiología convencional, es la precocidad en la detección de las alteraciones, las cuales pueden apreciarse como aumento de actividad osteoblástica4 a 6 semanas antes.

IIb.- Síndrome facetario y espondilolisis: Aunque se trata de dos patologías distintas, tienen en común que la técnica de SPECT es de gran utilidad en su detección. Característicamente se aprecia captación aumentada en los sectores posteriores del cuerpo vertebral, imagen que no es posible de definir claramente en el estudio planar, aunque las proyecciones oblicuas posteriores son útiles.

La espondilolisis, tiene también como causa el microtraumatismo mantenido. Generalmente se quiere saber con el cintigrama "actividad" de la espondilolisis.

IIc- Infección y aflojamiento de prótesis: Aún cuando el examen es muy sensible para ambos diagnósticos, tiene el inconveniente que en presencia de un procedimiento quirúrgico reciente o de hasta un año previo, el examen disminuye su especificidad, ya que puede haber alteración osteoblástica, que se puede explicar por la cirugía. En estos casos se sugiere complementar el estudio con galio citrato 67 que discutiremos más adelante.

III) Patologías inflamatorias óseas.

IIIa.- Osteomielitis. El cintigrama óseo es el examen de elección por su alta sensibilidad que en las series publicadas está sobre 90% y buena especificidad en pacientes con fiebre y dolor óseo localizado y sin patología ósea previa como osteomietilis crónica o traumatismo. Las alteraciones radiológicas no se aprecian precozmente por lo que una reacción osteoblástica, en un paciente con las características previamente mencionadas, es altamente sugerente de osteomielitis. El diagnóstico puede ser tan precoz como 48 horas después de iniciado el cuadro, con un 60% de sensibilidad en esta etapa y sobre 95% a los 4-5 días.

IIIb.- Evaluación de actividad y extensión en artritis: En ellas hay un aumento de captación en el hueso adyacente a las articulaciones enfermas. El grado de actividad osteoblástica, generalmente se encuentra en estrecha relación con el comportamiento clínico de las artritis. El examen no es específico para algún tipo especial de artritis, pero si da cuenta del grado de inflamación.

IIIc.- Sacroileitis: Un tipo algo distinto de artritis lo constituye la sacroileitis, para su detección el índice sacro-ilíaco, aunque no específico, puede ser un buen indicador.

El valor normal, varia en los distintos centros, pero se encuentra generalmente bajo 1.5.

IV) Alteraciones ósea con componente vascular

IVa.- Detección de enfermedad avascular (Perthes y otras osteonecrosis): Lo característico es una zona avascular en la zona afectada en etapa precoz (Figura 5). El examen es específico en esta etapa, lo cual no ocurre en la etapa reparativa, dado que en esta fase, se aprecia aumento de captacion, lo que puede ser encontradoO en otras patologías.

IVb.- Distrofia simpática refleja: Para su diagnóstico es necesario adquirir las imágenes de arteriografía y pool sanguíneo (técnica trifásica), que muestran aumento difuso e intenso de captación en la extremidad afectada. Típicamente se aprecia un límite claro entre la zona afectada y el resto (como "guante") en las fases vasculares, con aumento difuso de actividad osteoblástica en la fase ósea, especialmente periarticular.

V) Misceláneas

Va. Dolores óseos generalizados o localizados sin un tumor conocido y sin hallazgos en el estudio radiológico Se desea en estos casos descartar la presencia de metástasis múltiples u otra alteración osteoblástica, dado que el estudio cintigráfico detecta alteraciones más precoces que el estudio radiológico convencional.

Vb .Fractura por aplastamiento: Constituye el diagnóstico diferencial en paciente mayor con osteoporosis, en el cual hay múltiples aplastamientos especialmente dorsales y en quienes se desea saber si alguna de ellos es reciente (Figura 6).

Vc. Poliartralgias: en pacientes mayores o adulto mayor es frecuente que se solicite el estudio para evaluar el grado de artrosis y no menos frecuente, para descartar la presencia de otra patología asociada, especialmente metástasis. Lo habitual en la artrosis es encontrar actividad aumentada en distintos grados a nivel de las articulaciones.

Vd. Síndrome del niño maltratado. En estos casos la utilidad es que pueden detectarse tanto lesiones nuevas como antiguas (hasta 9-12 meses), ya que en la etapa reparativa de golpes y/o fracturas, se aprecia reacción osteoblástica.

Ve. Elevación de fosfatasas alcalinas. En esta indicacion el hallazgo más frecuente es un examen normal o con alteraciones de tipo degenerativo.

Vf. Enfermedad de Paget: En ella generalmente se solicita el estudio para evaluar la extensión de la enfermadad y descartar la presencia de una segunda ubicación o para el diagnóstico diferencial con metástasis.

Vg. Eventualmente para localizar sitio para biopsia.

 

CONTRAINDICACIONES

La única contraindicación la constituye el embarazo o su sospecha.

 

CINTIGRAFÍA CON GALIO CURATO 67

Examen indicado en el área oncológica, especialmente en linfomas, para etapificación, control y respuesta a tratamiento, también en algunos casos puntuales en el área traumatológica, en pacientes con patología protésica o en hueso patológico.

El examen consiste en la administración endovenosa de galio y la adquisición de imágenes de cuerpo entero a las 48 a 72 horas y estudio localizado en el caso de un sector sospechoso.

El mecanismo de fijación del galio en las infecciones, ha sido ampliamente estudiado y discutido, y aunque no hay un acuerdo general, se considera que su acumulación en detritus celulares y en proteínas que contienen fierro, serían los principales. Esto aumenta la especificidad con relación al cintigrama óseo, ya que sabemos que cualquier reacción osteoblástica, podría producir positividad de este examen.

Sus principales indicaciones son:

•   Estudio de reactivación de un foco de osteomielitis en hueso con traumatismo previo, cirugía u osteomielitis crónica.

•   Pacientes con prótesis y en quienes el cintigrama óseo no es claro para diferenciar aflojamiento o infección. En el caso de infección si el cintigrama detecta actividad osteoblástica en la región periprotésica y en el estudio con galio la captación es menor, orienta a aflojamiento. Por el contrario, ante una mayor captación de galio que de difosfonato, podemos asegurar que hay una infección.

 

CONCLUSIÓN

La cintigrafia ósea en un examen fácil, sin riesgo y buena relación costo-beneficio, en una amplia variedad de patologías. Su alta sensibilidad traduce alteraciones de actividad osteoblástica y del flujo sanguíneo, y a pesar de su relativa menor especificidad, dado que estas alteraciones no son específicas, la interpretación en el contexto del cuadro clínico y los algunos patrones específicos mencionados en esta revisión, apuntan claramente a un diagnóstico. La técnica de SPECT y el estudio trifásico, ayudan en el rendimiento del examen tanto en la localización, aumento sensibilidad y detección de compromiso de partes blandas. Se debe destacar la precocidad de las alteraciones cintigráfi-cas, lo que ha mantenido la vigencia de este estudio.

 

REFERENCIAS

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3.  Savelli G, Maffioli L, Maccauro M, De Deckere E y col. Bone scintigraphy and the added valué of Spect (single photon emission computed tomography) in detecting skeletal lesions. Q J Nucí Med 2001; 45: 27-37        [ Links ]

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