CASO CLÍNICO

 

Conducto arterioso persistente (Ductus)

 

Conduit persistent (Ductus) arterioso

 

 

AUTOR: Erick Christian Claure Chavarria
ASESOR: Dr. Jhonny Llanque Conde
MEDICO PEDIATRA

 

 

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INTRODUCCIÓN

La persistencia del conducto arterioso (PCA), es considerada una cardiopatía congénita asintomática muy frecuente a nivel mundial y en nuestro medio es una afección en la cual un vaso sanguíneo, llamado conducto arterial, no logra cerrarse normalmente en un bebe después del nacimiento. (La palabra "persistente" significa abierto). Esta afección lleva a que se presente un flujo anormal de sangre entre la aorta y la arteria pulmonar, dos grandes vasos sanguíneos que circundan el corazón ya que el conducto arterioso conecta normalmente durante la vida del feto la arteria pulmonar (en el origen de la arteria pulmonar izquierda) con la aorta y lleva el flujo de salida del ventrículo derecho a la aorta descendente.

A las pocas horas del nacimiento se suele cerrar y se produce una obliteración [un cierre] total de su luz, hasta formarse un cordón fibroso. Con los primeros movimientos respiratorios del recién nacido, comienza a cerrarse este conducto en cuestión de horas. En niños prematuros, el proceso de cierre del conducto arterioso es el mismo, aunque a veces retrasado durante semanas (dado que el niño ha nacido antes de tiempo y el cierre del conducto tiene lugar según lo programado). Cuando este conducto no se cierra fisiológicamente se establece un cortocircuito de sangre (ductus) desde la aorta hasta la arteria pulmonar, lo que provoca un excesivo aporte de sangre a los pulmones que puede llegar a provocar insuficiencia cardíaca. Este aumento de volumen de sangre de los pulmones vuelve a la aurícula izquierda y al ventrículo izquierdo aumentando el tamaño de estas dos cavidades.

La hipertensión arterial pulmonar, la insuficiencia cardiaca congestiva, la posibilidad de desarrollo de endocarditis infecciosa y otras complicaciones, obligan al tratamiento de esta entidad, siendo el objetivo la interrupción de la comunicación entre los grandes vasos involucrados, la aorta y la arteria pulmonar. El cierre quirúrgico ha sido la técnica mas utilizada, desde 1938 y se constituye en el tratamiento más efectivo y de baja mortalidad (menor al 1%), tiene como desventajas la, a veces, larga estancia hospitalaria, el dolor postoperatorio, el drenaje pleural, etc., produciendo larga convalecencia, sin embargo en la actualidad está siendo reemplazada por los otros métodos de avance tecnológico que, en nuestro medio, se limita SLL aplicación, en especial por los altos costos que implicarían su implementación.

 

MARCO TEÓRICO

Causas: Antes del nacimiento, el conducto arterial permite que la sangre esquive los pulmones del bebé, conectando las arterias pulmonares (las cuales le suministran sangre a los pulmones) con la aorta (que le suministra sangre al cuerpo). Poco después de que el bebé nace y que los pulmones se llenan de aire, este vaso sanguíneo ya no se necesita más y generalmente se cierra al cabo de un par de días. Si dicho conducto arterial no se cierra, se presentará una circulación anormal de sangre entre el corazón y los pulmones. La causa se desconoce en muchos casos. De ordinario, no es una condición que se herede de los padres, y ciertamente, en ningún caso es culpa de ellos.

La persistencia de la permeabilidad del conducto se asocia con frecuencia a una infección congénita que puede ocurrir durante el embarazo, la rubéola, que si aparece durante el primer trimestre puede dar lugar a la aparición de malformaciones serias, no solo cardíacas (conducto arterioso persistente), sino también de otros órganos. Otras causas relacionadas con la persistencia del ductus son:

Prematuridad (no se considera cardiopatía en este caso). Factores familiares y trastornos genéticos como el síndrome de Down. Elevada altitud (al tener una presión de oxigeno menos, disminuye el estimulo para que la pared del ductus se cierre) Idiomático. El conducto arterial persistente es común en bebés con problemas cardíacos congénitos tales como el síndrome del corazón izquierdo hipoplásico, transposición de los grandes vasos y estenosis pulmonar. Sin embargo, en un número pequeño de casos, el PCA se puede ocasionar por la exposición a una infección viral, a drogas o a alcohol durante el embarazo.

Factores de riesgo: En los bebés prematuros están en riesgo relativamente alto para el PCA, aunque un conducto persistente con frecuencia se cierra cuando el bebé madura. En muchos casos cuando se presenta en bebés en el término de la gestación no se conocen los factores de riesgo para el PCA.

Incidencia: El ductus persistente es una de las cardiopatías congénitas más frecuentes (está en segundo lugar después de la comunicación interventricular), siendo el 8,3 por ciento de todas las cardiopatías congénitas. La incidencia es de 1 por cada 2.500 a 5.000 bebés especialmente elevada entre los prematuros, es poco común y afecta con más frecuencia a las niñas que a los niños. En un amplio estudio la incidencia de ductus arteriosos sintomático que precisó tratamiento fue del 28% entre los recién nacidos de peso inferior a 1500 gr. Entre los RN con peso inferior alOOO gr. la incidencia de ductus es del 60%.

Síntomas: Estos varían según el tamaño del conducto y la cantidad de sangre que circula a través de él. Si el conducto es pequeño, talvez no haya síntomas, pero algunos bebes no tolera este tipo de conducto puede tener los siguientes síntomas:

•  Pulso saltón

•  Respiración rápida

•  Malos hábitos de alimentación

•  Dificultad para respirar

•  Sudor al alimentarse

•  Cansarse muy fácilmente

•  Retraso en el crecimiento

•  Infecciones respiratorias (por ejemplo; Resfriados, neumonía) ocurren con más frecuencia.

Diagnostico: El método de elección para el diagnostico presintomatico de la enfermedad es el PCA causa un soplo cardíaco porque la circulación de la sangre de la aorta a la arteria pulmonar. Este sonido característico se puede escuchar durante un examen físico. En bebés prematuros, el soplo cardíaco está acompañado por insuficiencia cardiaca -es suficiente para diagnosticar el PCA. Una placa de rayos X del pecho muestra un corazón agrandado y un flujo extra de sangre del corazón hacia los pulmones. En niños más grandes, generalmente una placa de rayos X del pecho es normal. Un ecocardiograma se realiza para confirmar el diagnóstico. Utiliza ondas sonoras de alta frecuencia llamado ultrasonido para mostrar la circulación sanguínea a través del PCA.

Tratamiento: En el objetivo del tratamiento del ductus es interrumpir el cortocircuito desde la aorta hasta la arteria pulmonar mediante el cierre del mismo; incluso está indicado el cierre en los ductus pequeños asintomáticos por la posibilidad de endocarditis infecciosa (infección de este conducto cuando el paciente tenga una infección a otro nivel). Si la insuficiencia cardiaca se puede manejar fácilmente en recién nacidos sintomáticos, habría tiempo extra de ver si el PCA cerrará por si solo. Se restringirá los líquidos un poco por dos o tres días para ayudar a que cierre. Si los síntomas son serios o no es posible que el PCA cierre por si mismo, se usa medicina o cirugía para cerrarlo. La medicina, indometacina, ayuda a apretar el músculo en la pared del PCA de modo que lo cierre. Si esto no funciona, se realizará cirugía para cerrarlo.

Si se presenta un PCA después del periodo del nacimiento, generalmente no cerrará por si mismo o con indometacina. Se requerirá de cirugía para prevenir complicaciones.

En niños grandes, se pueden usar pequeños espirales en el lugar de la cirugía para cerrar un PCA. Los espirales se colocan en el PCA durante la cateterización cardiaca, un proceso en el cual se inserta un pequeño tubo hueco en el corazón a través de una vena grande. Los espirales pasan a través del tubo, se colocan directamente en el conducto arterioso y entonces se expanden para bloquear el flujo de la sangre. La cirugía y la implantación del espiral son igualmente seguros, aunque el riesgo de complicación aumenta si la insuficiencia cardiaca asociada es muy severa.

 

PRESENTA CION DEL CASO CLINICO-QUIRURGICO

Paciente lactante de sexo masculino de 7 meses de edad responde a la s inicia les (L.I.C) que acude al consultorio de Pediatría el 9-Nov-07 tiene el antecedente de desnutrición crónica, talla baja por lo que consulta en varias oportunidades con nutricionista sin lograrse el mejoramiento de peso y talla. Fecha de Nacimiento: 27 de Marzo del 2007. Peso al nacer: 2.800kgrparto eutócico y sin complicaciones. Peso a la consulta:6.200 Kg. Talla: 64 cm.

Examen físico: Llamó la atención soplo sistótico intenso en toda la área cardiaca, tomas cardiacas rítmicas normales. Paciente consulta con cardiología en ciudad de Oruro que fue tratado con dioxina no se tiene reportes.

Diagnostico: Alteración del desarrollo y cardiopatía congénita de estudio en fecha 12 de Dic- del 2007 se transfiere a la ciudad de La Paz al Hospital del Niño para valorización en Cardiología Pediátrica realizándose unas exploraciones complementarios: electrocardiograma, eco cardiografía Doppler llevando a cabo los siguientes exámenes:

 

EXAMEN DE ECOCARDIOGRAFIA MODO M Y BIDIMENSIONAL

Válvula mitral amplitud de apertura: Valor Normal (VN) >20 mm. R. Obtenido (RO) 8 Válvula aórtica diámetro aórtico: VN 40-104 mm/seg. RO 47 Pendiente E-F: VN 40-104 mm/seg. RO 47 Válvula tricúspide: Morfología normal. Válvula pulmonar: Morfología normal Contracción segmentaria de ventrículo izquierdo conservada. Aurícula izquierda normal -Ventrículo izquierdo normal Aurícula derecha normal -Ventrículo derecho normal Tronco de arteria pulmonar dilatado. Continuidad mitro aórtica conservada.Septum interauricular conservado.

 

EXAMENDOPPLER CONTINUO- DOP-PLER PULSADO

Velocidad de flujo mitral:l,0m/seg. Gradiente: 4,3 mmHg. Velocidad de flujo aórtico: 1,1 m/seg. Gradiente: 5,7mmHg. Velocidad de flujo pulmonar: 1,4 m/seg Gradiente: 7,9 mmHg. T: de aceleración: 88miliseg. PAP media 40 mmHg. Velocidad de flujo tricúspideo:

 

EXAMEN DOPPER COLOR:

Flujo color Mitral: Normal

Flujo color Aórtico: Flujo turbulento en aorta descendente y rama izquierda de arteria pulmonar compatible con persistencia del conducto arterioso

Flujo pulmonar: Normal

Flujo Tricúspideo: Normal

No se observa paso de flujo a través septum interauricular.

Se observa paso de flujo a través septo interventricular compatible con comunicación interventricular peri membranosa de 4 mm. de diámetro.

Llegando a las siguientes conclusiones:

1.  Cardiopatía congénita acianótica

2.  Persistencia del Conducto Arterioso

3.  Comunicación interventricular perimenbranosa alta en vía de salida de ventrículo izquierdo de 4 mm. de diámetro

4.  Hipertensión arterial pulmonar moderada

5.  Dilatación del tronco de la arteria pulmonar

6.  Función ventricular conservada

En fecha 17 de Marzo de 2008 se somete a cirugía por persistencia del conducto arterioso acude a consulta en Hospital Walter Khon en Pediatría el 24 de Marzo del 2008 al examen físico paciente no se le escucha soplo cardiaco, abundantes estertores en ambos campos pulmonares.

Diagnostico post - operatorio: Ira con neumonia complicada actualmente paciente en buen estado general .Peso actual 7.600K.gr en la edad de 1 año y un mes. Ultimo control 5 de Mayo del 2008.

 

DISCUSIÓN

La persistencia del conducto arterioso es una de las cardiopatías congénitas mas frecuente en nuestro medio debido a la elevada altura, actualmente no es posible el tratamiento de la PCA mediante dispositivos endovasculares ni . Toracoscopía, un determinante para ello es el alto costo que significa su implementación y por otro lado eleva costos por intervención.

Hoy en día el tratamiento de elección para cerrar el ducto es el clásico por toracotomía sigue siendo aplicado en forma efectiva y con buenos resultados, los inconvenientes de disconfort, dolor, mayor estancia hospitalaria que eleva costos, condicionando desventajas con relación a los metodos de avance tecnológico. En nuestro medio y con ventajas comparativas, la vía extra-pleural, se constituye en una alternativa quirúrgica que mejora la morbilidad en general disminuye costos hospitalarios y ofrece estética y bienestar psicológico, siendo de fácil aplicación y sin necesidad de mayores recursos materiales.

El tratamiento quirúrgico del ductus arterioso persistente en niños mediante sección y sutura es una operación sencilla con una morbimortalidad baja, pero cuando se complica con una hemorragia, ésta es mortal. En adultos los riesgos y complicaciones son mayores por la posibilidad de calcificación del ductus .Como una alternativa eficaz y segura al cierre quirúrgico del ductus surgió otros métodos entre estos tenemos el cierre percutáneo de éste con el Paraguas de Rashkind resultando ser una técnica sencilla y con casi nula morbimortalidad.

De las complicaciones que se reportan, la hemólisis era muy rara. Hasta el año 1989 sólo se había descrito un caso pero a medida que crecía la experiencia se iban presentando más casos. Actualmente se presenta entre el 1% al 6% El doble Paraguas de Rashkind consiste en 2 discos de espuma porosa de poliuretano, montados en 2 armazones opuestos, cada uno con 3 ramas flexibles de acero inoxidable. Cuando se coloca vía percutánea un paraguas queda al lado aórtico y el otro al lado pulmonar.

Este aparato es rápidamente endotelizado e incorporado a las paredes arteriales. También se ha reportado una embolización en un 13% y un flujo residual que va del 10% al 38%. Este flujo no produce sintomatología y cierra a medida que pasa el tiempo, es diagnosticado únicamente con Ecodoppler.

Cuando el paraguas en algunos pacientes es pequeño para el ductus no se desplega completamente sus ramas, y estas se encuentran dentro del conducto puede llegar a ocasionar una hemolisis se debe tener las siguientes indicaciones para estos casos: Reposo absoluto, hidratación, transfusiones sanguíneas y retiro del paraguas lo más pronto posible.

Aunque se combinan diversos factores para causar la hemolisis: el traumatismo mecánico de los hematíes en el momento de pasar a través del ductus en cuyo interior se encontraba el paraguas que no había desplegado completamente sus ramas, el depósito de fibrina sobre los puntos de unión rotos y probablemente lo más importante, la fuerza de cizallamiento debida a la turbulencia del flujo sanguíneo aunada a la gradiente de presión entre la arteria aorta y la arteria pulmonar. Al fracasar el intento de retirarlo por cateterismo cardiaco se tuvo que llevar el caso a cirugía mayor con circulación extracorpórea para retirar el paraguas. Ladusans reporta una técnica para extraer el paraguas sin circulación extracorpórea en una niña de 2 años y medio.

Coloca un clamp transversal en la arteria pulmonar y otro clamp tangencial en el nacimiento del ductus. Chisholm cerró el ductus por toracotomía dejando el paraguas en su sitio. Nosotros usamos la técnica con circulación extracorpórea considerando la edad de la paciente y por observar calcificación a nivel del ductus en el estudio hemodinámico lo que aumentaba el riesgo quirúrgico de su extracción. Siendo esta complicación rara, el cierre percuta neo del ductus arterioso persistente con el paraguas de Rash-kind es un método sano y efectivo con muchas ventajas sobre la cirugía y que debe ser considerado como primera elección en pacientes adulto en quienes la calcificación del ductus es frecuente.

"Sin embargo, hay que tener en cuenta que en presencia de algunos otros problemas del corazón, como el síndrome del corazón izquierdo hipoplásico, el CAP puede realmente salvar la vida"

 

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