ARTÍCULO DE REVISIÓN

 

Implicancia clínica del ritmo circadiano de la presión arterial: patrón dipper y non dipper

 

Clinical implications of the circadian rhythm of blood pressure: standard dipper and non dipper

 

 

AUTOR: Lizeth Apaza Otazo
ASESOR: Dr. Javier Mercado Suarez
MEDICO INTERNISTA

 

 

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Resumen

En cualquier individuo, la presión arterial no es constante sino que está sujeta a considerables cambios durante el día y la noche. Las variaciones agudas pueden ser la consecuencia de diversos factores, como el estrés y el ejercicio físico, se puede decir que está al servicio de nuestra actividad física y mental. Puede además considerarse como la resultante de los diversos sistemas neuroendocrinos que controlan y regulan el aparato cardiocirculatorio juntamente con nuestra actividad externa, los niveles de la presión arterial predicen junto con otros parámetros metabólicos el nivel de riesgo cardiovascular del sujeto. Es por tanto de suma importancia para la prevención primaria de la patología cardiocirculatoria en general poder medir la presión arterial de una manera adecuada y fiable.

Palabras clave: Patrón dipper, Non dipper, Presión arterial.

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Abstract

In any individual, blood pressure is not constant but subject to considerable changes during the day and night. The sharp variations may be the result of various factors such as stress and physical exercise can be said at the service of our physical and mental activity. It can also be seen as the result of various neuroendocrine systems that control and regúlate the cardiovascular system in conjunction with our external activity, levéis of blood pressure with other parameters predict metabolic cardiovascular risk level of the subject. It is therefore of utmost importance for the primary prevention of circulatory disease in general to measure blood pressure properly and reliably.

Keywords: Dipper pattern, Non dipper, Blood pressure.

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INTRODUCCIÓN

Aunque no es posible definir por completo cuál es el patrón normal de la presión arterial durante las 24 horas, se ha progresado mucho en la caracterización de estos perfiles en individuos sanos y en la determinación de los cambios que ocurren en la hipertensión arterial y en otras patologías. Así el patrón de variación del ritmo circadiano de la presión arterial, se puede evidenciar aún en personas inmovilizadas.

 

DEFINICIONES

PRESIÓN ATERIAL

Se entiende por Presión Arterial a la fuerza que ejerce la sangre sobre la superficie interna de las arterias, lo que con los mayores valores cuando el paciente está despierto, física y mentalmente activo, y los más bajos durante el descanso y el sueño.

En la primera hora del sueño normalmente existe una caída progresiva de la presión arterial, la que usualmente muestra su máximo decrecimiento —de un 15 a un 20%— dos horas después del comienzo. Esto coincide con el estado más profundo de la fase de ondas lentas del sueño.

Durante la fase REM (movimientos rápidos de ojos) la presión arterial se mantiene aproximadamente un 10% menor que cuando se encuentra despierto pero es mucho más variable, con fluctuaciones de hasta 30 mmHg en pocos minutos.

Existe una elevación de la presión arterial que tarda de tres a cinco horas y ocurre en la transición del sueño al completo despertar.

En la vigilia, la presión arterial se eleva inmediatamente y esa relación queda evidenciada por el hecho de que en pacientes obnubilados aparecen episodios de ritmo alfa acompañados de elevaciones de la presión arterial.

De la misma forma, elevaciones de la presión arterial similares a las mediadas por vasoconstricción simpática, pueden observarse también durante los complejos K, que son breves periodos de despertar durante los estadios 1 y 2 del sueño en respuesta a estímulos externos.

Entonces se puede afirmar que la presión arterial sigue un ritmo circadiano, con niveles generalmente más bajos durante la noche, y el despertar se asocia con un rápido incremento en los valores de presión arterial sistólica y diastólica, junto con un marcado incremento en la variabilidad de la frecuencia cardíaca y en la agregabilidad plaquetaria.

 

PATRÓN NOCTURNO

Una de las causas principales de variabilidad circadiana de la presión arterial está en los cambios que tienen lugar durante el reposo nocturno, particularmente en posición de decúbito. En la mayoría de las personas, el reposo en decúbito reduce la frecuencia cardiaca y la presión arterial.

La caída nocturna de la presión arterial se considera normal cuando es mayor de 10% y menor de 20% de la presión arterial basal normal y esto se conoce como patrón dipper que es completamente normal. Se han descrito 3 patrones anormales de variaciones de la presión arterial durante el sueño:

• NON DIPPER (caída de la presión arterial durante el sueño entre 0-10%).

• DIPPER REVERSO O RAISER (presión arterial nocturna mayor que la diurna).

• DIPPER EXTREMO O ACENTUADO (caída de presión arterial durante el sueño mayor del 20%) lo que se corresponde con hipotensión nocturna.

 

TRASCENDENCIA CLÍNICA

Cuando la reducción nocturna es mayor de 20%, pudiera tener una relación causal específica con enfermedad cerebrovascular silente y lesión de la sustancia blanca mediada por hipoperfusión cerebral.

En algunos individuos, sin que guarde relación con la frecuencia cardiaca, no hay caída nocturna mas bien puede ocurrir lo contrario y tener un aumento paradójico de la presión arterial durante el sueño (non dipper o raiser). En varios estudios realizados se ha encontrado que estos pacientes suelen presentar insuficiencia renal. También se ha comunicado que el patrón raiser aumenta en forma significativa el riesgo de accidente cerebro vascular; además, los individuos con un patrón circadiano non-dipper presentan mayor riesgo de complicaciones cerebrales y cardiovasculares que aquellos con patrón dipper. Se ha sugerido que en los non-dippers y en los raisers, la mayor carga de presión puede contribuir al incremento del riesgo cardiovascular.

La disminución en la declinación nocturna de la presión arterial puede favorecer el deterioro de la vasodilatación dependiente del endotelio y aumentar la viscosidad plasmática nocturna, lo que ocasiona una disminución del estrés de cizallamiento (shear stress) y de la producción de oxido nítrico.

 

HIPERTENSIÓN MATUTINA (MORNING SURGE)

Entre los cambios de la presión arterial definidos que inciden en la variabilidad se describe la llamada "marea hipertensiva matutina", caracterizada por mayor presión y variabilidad de la misma en las primeras horas de la mañana que en el resto del día, trastorno que se asocia a la enfermedad cerebrovascular. También se ha planteado que la presión arterial al despertar es tan indicativa de la marea hipertensiva como el promedio de 6 a.m. a medio día, horario del día donde se ha descrito una incidencia mayor de infartos agudos del miocardio y de muerte súbita, patrón válido para pacientes con insuficiencia cardiaca y también para la población en general.

La explicación a este fenómeno se halla —en parte— en los cambios que ocurren en la mañana en la actividad simpática, en la sensibilidad de los barorreceptores y la coagulabilidad, así como otras anormalidades electrofisi-ológicas.

 

MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESIÓN ARTERIAL (MAPA)

El monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) es un método técnico no invasivo que pretende obtener una medición de la presión arterial durante un periodo de tiempo determinado, generalmente 24 horas, de forma ambulatoria (fuera de la consulta u hospital), provee múltiples mediciones automáticas de la presión arterial braquial mientras los pacientes se encuentran en sus actividades usuales, incluido el sueño, por lo que es más preciso que la información que puede obtenerse en pocos minutos en la consulta médica.

No obstante ha sido difícil incorporar la aceptación de este criterio a la práctica clínica porque es mucho más fácil y barato hacer un registro, o varios, con un esfigmomanó-metro en la consulta que un MAPA de 24 horas. Por eso en los últimos 50 años la mayoría de los estudios se han basado en esa forma de medida, aunque últimamente el uso del MAPA ha generado recomendaciones de las distintas sociedades médicas acerca de su empleo y se ha podido estandarizar esta técnica.

Con la introducción de equipos de registro ambulatorio no invasivo (MAPA) se ha podido hacer un seguimiento más fiel y extenso a los pacientes, permitiendo encontrar una relación directa entre la variabilidad de la presión y la afectación de órganos diana o en el aumento en la incidencia de lesiones isquémicas cuando la variabilidad aumenta.

Estos datos sugieren que los efectos adversos de la hipertensión arterial (HTA) sobre el aparato cardiovascular son determinados, no solo por el grado de elevación de la presión arterial, sino también por la magnitud de la variabilidad de esta en el período de 24 horas.

 

REPERCUSIÓN DE LA VARIABILIDAD DE LA PRESIÓN ARTERIAL

Aunque es difícil establecer el valor pronóstico de la variación, suele aceptarse que constituye un riesgo independiente de morbimortalidad cardiovascular. Clement y Al. demostraron que el desenlace cardiovascular de pacientes tratados por hipertensión arterial (HTA) se pronosticaba mejor por la presión arterial ambulatoria que por la de consulta. Aún más notable fue el hallazgo de que los pacientes bajo tratamiento, cuya presión arterial sistólica media de 24 horas era superior a 135 tnmHg, tenían el doble de probabilidad de tener un evento cardiovascular adverso que aquellos con una media inferior a 135 .

En los últimos años, los estudios realizados han aportado evidencias sobre la importancia clínica de las determinaciones de la presión arterial fuera de la consulta que permiten caracterizar, con mayor precisión, la gravedad de la hipertensión e identificar un perfil de riesgo más alto en algunos individuos aparentemente normotensos.

Según destacan estudios como el ELSA (European Lacidipine Study on Atherosclerosis) y el SAMPLE (Study on Ambulatory Pressure and Lisinopril Evaluation), esta superioridad está basada en la evidencia de que las lesiones de órganos diana relacionadas con hipertensión, se corresponden más con los valores del monitoreo ambulatorio de 24 horas de la presión arterial, tanto sistólica como diastólica, que con los valores en consulta. Esto ha sido demostrado para la hipertrofia ventricular izquierda mediante eco cardiografía, disfunción sistólica y diastólica, hipertrofia vascular, infartos cerebrales lacunares, daño renal y retinopatía.

El ELSA demostró una relación más estricta de las anormalidades de la pared vascular carotídea con el promedio de 24 horas de la presión arterial que con la presión arterial clínica; mientras que el SAMPLE encontró que la regresión —inducida por drogas antihipertensivas— del engrosamiento anormal de la pared ventricular izquierda, tiene una predicción más certera cuando el tratamiento es guiado por los valores de presión arterial ambulatorios que por los obtenidos en consulta.

No solo los valores absolutos de presión arterial sino también las fluctuaciones de la misma durante el periodo de 24 horas, son determinantes en las lesiones de los órganos diana. Se ha demostrado que la extensión de estas lesiones se relaciona con el número de picos de la presión arterial ocurridos durante el día y que están asociados a estímulos físicos, ambientales o psíquicos.

También se ha demostrado que para un determinado promedio de presión arterial de 24 horas, los puntajes de lesiones de órganos diana relacionadas con HTA, se asocian, directa y estrechamente, con las desviaciones estándar de la presión arterial para 24 horas; y que una mayor variabilidad de la presión arterial se vincula a un incremento en las lesiones de órganos diana, en particular la hipertrofia del ventrículo izquierdo.

Estos datos sugieren que los efectos adversos de la tensión arterial (HTA) sobre el sistema cardiovascula reflejos y están determinados, no solo por el grado elevación de la presión arterial, sino por la magnitud de la variabilidad de la misma en el período de 24 horas.

Lo antes expuesto nos permite definir las razones principales que explican el creciente interés de clínicos e investigadores en esas fluctuaciones de la presión sanguínea.

En primer lugar, el análisis minucioso de esta variabilidad durante las 24 horas, tiene relevancia fisiopatológica ya que permite obtener información de los mecanismos envueltos en el control homeostático de la presión arterial en condiciones fisiológicas y patológicas, tales como hipertensión esencial y secundaria, insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes, insuficiencia renal y otras enfermedades cardiovasculares o no, que afectan el control autonómico de la circulación.

En segundo lugar, este análisis incrementa el diagnóstico de hipertensión arterial (HTA) al permitir acumular información concluyente sobre la asociación de valores de HTA y lesiones en órganos dianas, la progresión de estas en el transcurso de los años.

Podemos concluir que las variaciones espontáneas de la presión arterial son causa de errores en el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la hipertensión arterial.

Actualmente la baja reproducibilidad es uno de los problemas aún no completamente resueltos en la evaluación del ritmo circadiano de la presión arterial. El descenso nocturno de la presión arterial está relacionado principalmente con el sueño en sí mismo, con la inactividad física asociada y con los cambios posturales. No se relaciona con el momento o con la hora del día ya que cuando los individuos permanecen despiertos durante la noche no hay un descenso de la presión arterial y, en forma inversa, se produce una sustancial caída en la presión arterial cuando duermen durante el día.

 

REFERENCIAS

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5.  Di Rienzo M, Grassi G, Pedotti A, Mancia G.        [ Links ]