ARTÍCULOS ESPECIALES

 

Hernia femoral complicada: Técnica de Nyhus para manejo quirúrgico de urgencia. Presentación de un caso clínico

 

 

AUTORES: Dr. Pablo A. Morató Arancibia, Dr. Sacha E. Salas Carvallo

 

 

---

Resumen

Las hernias de la pared abdominal constituyen una de las patologías más frecuentes a las cuales se enfrenta el cirujano general en su práctica cotidiana. La excelencia del tratamiento es hoy en día el objetivo final y los criterios buscan responder al qué y al cómo de la reparación.

En este sentido, en la historia de la hernia se ha transitado, en su reparación, desde el acceso anterior hasta el posterior, y más recientemente el acceso mínimamente invasivo. No obstante sea el acceso anterior el modo clásico de reparación, desde hace algunas décadas se ha venido utilizando la vía posterior preperitoneal y en los últimos años, la vía laparoscópica

En la búsqueda de los fundamentos de las reparaciones, ias explicaciones se focalizan en las estructuras anatómicas de la región inguinocrural, dando cuenta de su complejidad, particularmente en las capas muscular y aponeurótica y en la fascia de la parte baja de la pared abdominal.

Dada la controversia actual en el tratamiento quirúrgico de esta enfermedad, presentamos el abordaje pre peritoneal para el manejo de la hernia femoral. Se explicará la técnica quirúrgica aplicada a un caso clínico de Obstrucción intestinal alta por Hernia femoral estrangulada.

Demostraremos las ventajas de este abordaje en cirugía de Urgencia ya que no soio nos permite reparar la hernia femoral, sino además poder acceder a la cavidad abdominal, explorar en su totalidad el intestino ante la eventualidad de requerir resección intestinal. Todas estas ventajas hacen de esta técnica muy práctica, útil y con poca invasión quirúrgica. El tiempo quirúrgico, resultado estético y funcional son buenos para los pacientes y como veremos en el caso clínico incluso en pacientes con comorbilidades y riesgo operatorio significativo.

Palabras Clave: Hernia femoral, técnica de Nyhus, urgencia.

---

Summary

The hernias of the abdominal wall constitute one from the most frequent pathologies to which the general surgeon faces in his daily practice. The excellence of the treatment is nowadays the final objective and the approaches look for to respond to the what a one and the how of the repair.

In this sense, in the history of the hernia it has been trafficked, in their repair, from the previous access until the later one, and more recently the access minimumly invasivo. Nevertheless be the previous access the classic way of repair, for some decades one has come using the road later preperitoneal and in the last years, the road laparoscópica

In the search of the basicses of the repairs, the explanations you focalizan in the anatomical structures of the región inguinocrural, giving bilí of their complexity, particularly in the muscular layers and aponeurótica and in the fascia of the low part of the abdominal wall.

Given the current controversy in the surgical treatment of this illness, we present the boarding perítoneal pre for the handiing of the femoral hernia, The surgical technique will be explained applied to a clinical case of intestinal high Obstructíon by femoral strangled Hernia.

We will demónstrate the advantages of this boarding since not in surgery of Urgency alone it allows us to repair the femoral hernia, but also to be abte to consent to the abdominal cavity, to explore in their entirety the intestine in the face of the eventuality of requiring intestinal resection. All these advantages make of this very practical, useful technique and with surgical little invasión. The surgical time, aesthetic and functional result is good for the patients and like we will even do in the clinical case in patient with comorbilidades and operative significant risk.

Keywords: Femoral Hernia, Nythus tecnic and Urgency.

---

 

 

INTRODUCCIÓN

Como un preámbulo para comprender a fondo lo que es la técnica de Nyhus presentamos la referencia anatómica de mayor utilidad de la región pre peritoneal que es el ligamento de Cooper porque generalmente se presenta en un primer plano. Corresponde a la condensación de la fascia transversalis y periostio ubicado varios centímetros lateral a la sínfisis del pubis. Es grueso e íntimamente adherido a la superficie de la rama superior del pubis. Como es el elemento anatómico fundamental en la reparación de la hernia crural por vía pre peritoneal, se debe tener cuidado con ramos venosos de la vena obturatriz y la arteria obturatriz aberrante (corona mortis)

Otro elemento anatómico de importancia es et tracto iliopúbico que está formado por la condensación de la fascia transversalis con la porción más inferior de la aponeurosis del transverso. Se inserta medialmente en la rama superior del pubis justo lateral al Cooper. En un sentido práctico y para recordar; todas las

hernias inguinales tanto directas como indirectas se forman en un plano anterior al tracto iliopúbico y las hernias femorales en un plano posterior.

El canal Femoral, está siempre localizado lateral al Cooper y posterior ai tracto iliopúbico. Las hernias femorales, siempre están en el borde más medial del triángulo femoral. El borde anterior y medial del canal están formados por el tracto iliopúbico y el borde posterior de la fascia iliopectínea. El borde lateral por la vaina femoral y la vena femoral. La arteria femoral y el nervio están localizados laterales a la vena.

 

TÉCNICA: ABORDAJE DEL ESPACIO PREPERITOMEAL

En la inducción de la anestesia, se inicia la antibioticoterapia profiláctica con la administración de una dosis inicial de 1 g de Cefazolina sódica i.v. Previa la anestesia general, en cirugía de Urgencia por obstrucción intestinal, se ordena desocupar la vejiga. Se realiza la antisepsia meticulosa en el abdomen y región inguinal, femoral y genital.

Se ingresa en el espacio pre peritoneal a través de una incisión abdominal inferior transversal ubicada 3 cm por encima de la arcada inguinal. La incisión se ubica aproximadamente dos travesees de dedo por encima de la incisión para cirugía inguinal. La disección se (leva en forma sucesiva a través de la piel, el tejido subcutáneo y la hoja anterior de la vaina del recto. Se retrae levemente el músculo recto mayor del abdomen hacia la línea media, y la incisión transversal se extiende lateralmente unos pocos centímetros a través de todo el espesor de las capas músculo aponeuróticas formadas por la aponeurosis del músculo oblicuo mayor del abdomen y el músculo oblicuo menor del abdomen y transverso del abdomen.

Ahora se expone la fascia transversal. Se incide en dirección transversal, teniendo especial cuidado para no ingresar en el peritoneo subyacente si la hernia femoral no esta complicada. En caso de hernia femoral estrangulada, se plantea poder acceder a la cavidad abdominal para explorar las asas intestinales y poder reducir la hernia estrangulada y observar directamente la vitalidad intestinal.

Si no se ha abierto el peritoneo, e ha ingresado en el espacio preperitoneal. Una leve retracción del margen inferior de la incisión expone la pared inguinal posterior. El peritoneo pelviano y la grasa pre peritoneal se reflejan por medio de disección roma hasta encontrar el área de la hernia femoral y los elementos anatómicos claves de dicha zona. Ligamento de Cooper, tracto tliopúbico o cintilla iliopubiana y canal femoral.

 

REPARACIÓN DE UNA HERNIA CRURAL

El saco de una hernia crural se reduce por medio de tracción. Si la hernia esta incarcerada, el saco se libera mediante la cuidadosa incisión de la inserción del tracto iliopúbico en el ligamento de Cooper a nivel del margen medial del anillo femoral. Debe abrirse el saco para inspeccionar su contenido. La reparación de la hernia comienza con la ligadura alta del saco. El margen anterior del defecto hemiario esta formado por la tracto iliopúbico y el margen posterior por el ligamento de Cooper. La herniorrafia se completa por medio de la sutura de estas dos estructuras entre sí con hilo Polipropileno 1, de modo que se oblitera el conducto femoral medial respecto de la vena femoral. Con el abordaje posterior no hay ningún problema en cuanto a la visualización de la vena iliaca externa-femoral; se ve y se protegen fácilmente, y el grado de cierre del conducto medial a esta sin compresión se logra con más facilidad. Se visualiza la arteria obturatriz aberrante que atraviesa por delante del ligamento de Cooper y se protege cuando está presente. Se revisa la hemostasia, se aspira sangre y se retiran los coágulos. Se cierra plano por plano hasta la piel. La aponeurosis se cierra con Vicryl 0 y la piel con nylon.

No se requiere el uso de incisiones de descarga o de una malla de polipropileno en la reparación con el tracto iliopúbico

 

CASO CLÍNICO

Mujer de 70 años, domiciliada en Oruro, recibe tratamiento para cardiopatía isquémica en base a Atenolol, además de tratamiento con Enalapril para Hipertensión Arterial Sistémica.Timolol para glaucoma. Antecedente de tuberculosis pleural derecha con tratamiento específico cumplido en octubre de 2008. Entre los antecedentes quirúrgicos refiere histerectomía hace 40 años por Ca. Cervicouterino.

Cuadro clínico de 4 días de evolución, de inicio insidioso, secundario a esfuerzo físico. Dolor abdominal y dolor en región crural, de tipo cólico-espasmódico, con irradiación difusa, persistente, acompañado de estado nauseoso que llega al vómito en varias oportunidades, no cuantificado, falta de eliminación de heces y gases por ano más distención abdominal.

Consultó en forma particular recibiendo tratamiento para gastritis, sin mejoría del cuadro, acude de Urgencia y se decide su internación para cirugía de urgencia.

Ingreso en mal estado general, álgica, con piel y mucosas deshidratadas. Cardiopulmonar estable.

Abdomen distendido, timpánico, doloroso difusamente a la palpación, ruidos hidroaéreos de tonalidad metálica, Blumberg (-), presencia de cicatriz mediana infra umbilical sin eventración.

En región crural derecha presencia de masa no reductible, sensible, sugerente de hernia crural derecha.

El laboratorio de ingreso destaca datos de insuficiencia renal prerrenal con creatinina de 1,6 mg/dl, NUS de 57.1 mg/dl. El reporte de la ecografía indica: Asas intestinales dilatadas tipo obstructivo, sin peristaltismo, probablemente a nivel de hernia estrangulada en fosa iliaca derecha.

La Radiografía de Abdomen muestra niveles hidroaéreos en forma difusa (Fig. 2)

La paciente es intervenida de Urgencia realizando el abordaje pre peritoneal descrito con la salvedad de abrir el peritoneo para la exploración de la cavidad abdominal y revisara cabalidad luego de la reducción de la hernia la vitalidad intestinal. No se resecó por recuperar el intestino la vitalidad (Fig. Luego del cierre del peritoneo se abordó el canal femoral para resecar el saco hemiario (Fig. 4) y posteriormente realizar la herniorrafia según técnica descrita, (Fig. 5,6).

La paciente al segundo día del postoperatorio recuperó el tránsito intestinal tras superar el íleo obstructivo. Fue dada de Alta en buenas condiciones y a la fecha mantiene controles en forma regular.

 

DISCUSIÓN

La técnica Pre peritoneal de Nyhus, es una excelente opción para el manejo de hernias de la región inguino crural y especialmente en cirugía de Urgencia como detallamos en el caso clínico presentado.

Con una incisión abdominal se puede abordar los orificios hemiarios y poder repararlos por vía extra peritoneal, sin embargo en caso de necesidad de exploración de la vitalidad intestinal la técnica tiene la ventaja de abordar también la cavidad abdominal o para realizar otros procedimientos.

Respecto a la vía femoral o crural, esta es práctica para la reparación de hernia del anillo femoral, pero en cirugía de Urgencia ante la necesidad de revisar la vitalidad intestinal con probable indicación de resección queda en desventaja respecto a la Técnica de Nyhus donde la incarceración y la estrangulación se tratan con facilidad relativa con el control transperitoneal del intestino necrótico y su contenido letal.

Por último revisada la literatura, la recidiva de este procedimiento es similar al uso de malla protésica, por tanto sugerimos esta técnica como una excelente opción en el manejo de la hernia femoral.

 

ANEXOS

 

REFERENCIAS

1.      Hernia Cruralb ; Borja Escorcia Hernando, Martínez Pereira Argemiro.En:Rev Colombiana Cirugía 2000; 15(1) : 33-43        [ Links ]

2.      Herniorrafia preperitoneal anterior abierta con malla en una capa Jaime Gutiérrez, MD. En: Revista Colombiana de Cirugía Print ISSN 2011-7582 rev. colomb. cir. vol.22 no.2 8ogotá Apr./June 2007

3.      La hernia inguinal en la era laparoscópka; Weber Sánchez, Alejandro, Vázquez, José A,Mansilla Doria Percy ,Cueto García, Jorge. En;Revista Medica Herediana ISSN 1018-130X versión impresa Rev Med ered v.10 n.1 Lima ene./mar. 1999        [ Links ]

4.      http://www.sid.cu/galerias/pdf/uvs/cirured/clasificacton_hernias.pdf        [ Links ]

5.      Principios de cirugía, En: Schwartz, Shires, Sponcer ,6^a edición, Vol II, Mc Graw- Hill Interamericana, 2000; Cap 16:456 - 463        [ Links ]