ARTÍCULO ESPECIAL

 

La importancia del estudio de anatomía patológica: a propósito de un caso clínico de apendicitis aguda y tumor apendicular

 

 

AUTORES: Dr. Pablo Alejandro Morató Arancibia
Cirujano General Hospital Obrero N° 4
Dra. Sonia Montano Espinoza
Jefa Patólogo del Servicio de Anatomía Patológica Hospital Obrero N° 4

 

 

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INTRODUCCIÓN

En el Hospital Obrero N° 4, como norma, toda pieza quirúrgica extirpada es enviada para su estudio al Servicio de Anatomía Patológica.

La Apendicitis Aguda es la urgencia quirúrgica más común y frecuente en los Servicios de Urgencia. Es decir que el Apéndice Cecal es uno de los órganos más frecuentemente estudiados en el servicio de Anatomía Patológica y su importancia radica no solamente en el diagnóstico de la Apendicitis Aguda sino en descartar otros procesos patológicos que puedan afectar este órgano.

La literatura señala que hasta en el 0.25 % de los apéndices extirpados, puede existir un tumor, usualmente de tipo carcinoide, cuyo diagnóstico no se habría efectuado si no se realiza el examen histopatológico rutinario de la pieza operatoria.¹

Los tumores carcinoides pueden presentarse en cualquier punto a lo largo del tubo digestivo, sin embargo, el 60% de ellos se encuentran en el apéndice. Un tumor carcinoide obstructivo, al igual que un fecalito, puede originar apendicitis y en un 0,3 % de las apendicectomías los tumores carcinoides son la causa de la Apendicitis Aguda.²

En el presente caso clínico presentamos la asociación entre Tumor Apendicular como causa de Apendicitis Aguda, poco frecuente en la literatura Nacional e Internacional que nos motiva detallar a continuación.

 

CASO CLÍNICO

Corresponde a una escolar de 10 años de edad, sin antecedentes mórbidos conocidos que en mayo del 2007 es Hospitalizada por Urgencia en el Hospital Obrero N° 4. Cuadro clínico de 72 horas de evolución de dolor abdominal tipo cólico peri umbilical que posteriormente se localiza en fosa ilíaca derecha. Acompaña al cuadro, náuseas, vómitos, sensación febril y con las horas el dolor se exacerba con los movimientos hasta impedirle la deambulación.

Al examen Físico destaca paciente en regular estado general, febril con temperatura axilar de 38,5 ° C y temperatura rectal de 39,5 ° C. Hidratada, sistema cardiopulmonar sin hallazgos patológicos. El examen abdominal reveló abdomen simétrico con ruidos intestinales hiperactivos dolor a la palpación a nivel de fosa ilíaca derecha con signos apendiculares positivos y presencia de pequeño plastrón a este nivel poco delimitable.

Se solicitaron Exámenes de laboratorio de los que destaca la presencia de leucocitosis de 15,600 con 90 % de segmentados, la presenciare 2 cayados y eosinofilia de 8 %. Resto de los parámetros dentro de límite normal.

Se realizó estudio de Radiografía simple de Abdomen que mostró algunas asas de intestino delgado dilatadas hacia fosa ilíaca derecha.

Con el diagnóstico de Apendicitis Aguda complicada, se decidió la Cirugía de Urgencia a las pocas horas de su ingreso. Los hallazgos intraoperatorios mostraron tras realizar incisión de Rocky Davies, la presencia de plastrón apendicular a expensas de epiplón mayor de consistencia leñosa que abarca la VS distal del Apéndice cecal, encontrándose la Vi proximal solo de aspecto edematoso catarral. Se identificó líquido libre peritoneal de aspecto turbio que fue enviado a laboratorio para estudio de Citoquímico, cultivo y citológico que reportó ser PAP III. Se realizó Apendicectomía clásica incluyendo parte del epiplón mayor aplastronado y se envía para estudio de Anatomía Patológica con el Diagnóstico de Apendicitis Aguda, Plastrón Apendicular distal y a descartar Tumor de Origen Apendicular.

La evolución fue satisfactoria, siendo dada de Alta en buenas condiciones generales. Fue controlada en forma ambulatoria hasta recibir el resultado de Anatomía Patológica que concluye en el hallazgo de:

1.   Tumor carcinoide de 0,8 mm de diámetro a nivel de tercio medio de Apéndice cecal.

2.   Apendicitis Aguda Supurativa con absceso de pared, adherencias interparietales

3.   Peri apendicitis supurativa con reacción fibroblástica (Plastrón).

El tipo Histológico descrito corresponde a un tumor Carcinoide clásico del tipo histológico de nidos sólidos de células pequeñas sin mitosis y sin invasión de la Serosa. (Ver Fotos 1 a 3)

Al momento la paciente con este Diagnóstico sigue su tratamiento en control por Servicio de Oncología Pediátrica del Hospital Obrero N° 1.

 

COMENTARIO

Los Tumores Apendiciliares, se encuentran en aproximadamente el 0,5 % de las piezas de Apendicectomías, siendo su detección preoperatoria rara.³ El más frecuente el tumor carcinoide es originado en células especializadas con función paracrina que a veces es conocida como célula argentafín por su capacidad para reducir las sales de plata. Aunque son tumores de aparición más frecuente entre la tercera u cuarta década de la vida, también pueden verse en niños.4 Por la revisión de la literatura, es más frecuente encontrarlos en forma incidental, es decir como hallazgo quirúrgico aunque también se identifican como en este caso asociado con una Apendicitis Aguda como resultado de la Obstrucción de la luz, que en este caso justifica la presencia del Plastrón Apendicular y los Hallazgos de esta Apendicitis de la mitad distal del Apéndice, con la mitad proximal casi preservada, en vista de que el tumor se encontró a nivel del tercio medio del Apéndice de un diámetro de 8 mm. que le dá mejor pronóstico que si se encontrara en la base apendicular oque sea mayor de 20 mm. de diámetro.

Los tumores carcinoides reciben este nombre porque clínicamente son benignos a pesar de su aspecto infiltrativo que parece el de un carcinoma y van asociados muy frecuentemente al síndrome carcinoide que se caracteriza por trastornos vasomotores, de hipermotilidad intestinal, crisis asmática o a veces fíbrosis sistémica todo esto debido a la producción excesiva de serotonina y calicreína.⁵

En nuestra paciente el cuadro clínico es característico de una Apendicitis Aguda, el hallazgo intraoperatorio del plastrón Apendicular de la mitad distal del Apéndice Cecal siendo este poco frecuente en niños en vista de que Anatómicamente el Epiplón Mayor es más corto que en los Adultos, orientó a sospechar ya de inicio la presencia de un tumor Apendicular. Sin embargo recordemos que existen tumores Apendiculares de hallazgo solamente incidental o de hallazgo solamente al estudio de Anatomía Patológica, lo cual no enseña, que ante estos hallazgos debe ser de Norma el estudio de Anatomía Patológica de todo Apéndice cecal extirpado.

 

BIBLIOGRAFÍA

1.   Ota DM. Hemicolectomía derecha por cáncer. En: Nyhus L1M, Baker RJ, Fischer JE, (dir.). El dominio de la Cirugía. 3^a. Ed. Buenos Aires: Panamericana; 1999. p.1608-1615.

2.   Harken AH. Apendicitis. En: Harken AH, Moore EE, (eds.). Secretos de la Cirugía, de Abernathy. 3^a. Ed. México: McGraw-Hill; 1998. p.135-137.        [ Links ]

3.   Shein M. Apendicitis Aguda. En: Shein M, (ed). Cirugía abdominal de Urgencia. Chile: Mediterráneo; 2001. p. 189-197.        [ Links ]

4.   Espinoza R. Apendicitis Aguda. En: Guzmán S, Espinoza R, (autores). Abdomen Agudo. Chile: Sociedad de Cirujanos de Chile; 1998. p.235-241.        [ Links ]

5.   Corpron CA, Black CT, Herzog CE, Sellin RV, Lally KP, Andrassy RJ. Carcinoid Tumors in Children - A 50 Year Review. Am J Surg 170:606-608, 1995.        [ Links ]

6.   Lally KP, Cox CS Jr.. Andrassy RJ. "The Appendix" in Townsend CM Jr., Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL (eds.).Sabiston Textbook of Surgery, 17th edition, WB Saunders Publishers, pp. 1381-1399,2004        [ Links ]