CASO CLÍNICO

 

Octreotide en fístula enterocutanea

 

Octreotide in fístula enterocutanea

 

 

Autores: Dr.: Henry José Corrales López
Medico-Cirujano de la Caja de Salud de Caminos Oruro
Dra.: Geovanna Sergia Velasco Váida
Química-Farmaceútica

 

 

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Resumen

A pesar de progresos significativos en el tratamiento de las fístulas entéricas en el transcurrir de los últimos 40 años, las fístulas abdominales continúan representando un problema clínico significativo, con una mortalidad global de 15 a 25%. Mac Fayden et al, Soeters et al, y Rose et al relataron mayores tasas de cierre espontáneo (40 a 70%) en las grandes series de pacientes. Las fístulas son generalmente complicaciones de intervención quirúrgica, mas pueden constituirse una complicación secundaria a un proceso patológico en evolución.

El presente trabajo que presentamos se trata de una paciente de 56 años de edad operada de coledocolitiasis, que evoluciona al 5 día pos operatorio con fístula duodenal de bajo débito por lesión incidental, para su tratamiento tomamos en cuenta varios factores: su localización, causa, su débito, estado nutricional de la paciente y presencia o ausencia de sepsis; el tratamiento que se realiza es conservador con apoyo nutricional por vía enteral a través del catéter nasoyeyunal de Dobbehoff, mantenimiento de la hidratación por vía intravenosa, somatostatna (Octreotide) por vía subcutánea durante un mes y quince días, cuidados de la herida operatoria con donde se observa el cierre espontáneo de la fístula.

Palabras clave: Fístula digestiva, Nutrición Enteral, Somatostatina

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Summary

In spite of signifícant progresses in the treatment of the enteric fístulas in passing of last the 40 years, the abdominal fístulas continué representing signifícant a clinical problem, vvith a global mortality from 15 to 25%. Mac Fayden ET to, Soeters ET to, and Rose ET to related greater rates of spontaneous closing (40 to 70%) in the great series of patients.

The fístulas are generally complications of operation, but they can constitute a secondary complication to a pathological process in evolution.

The present work which we presented/displayed deals with a patient of 56 years of operated age of coledocolitiasis, that evolves to the 5 operating day pos with duodenal fístula of low debit by incidental injury, for its treatment we took into account several factors: its location, causes, its debit, nutricional state of the patient and is present at or sepsis absence; the treatment that is made is preservative with nutricional support by enteral route through nasoyeyunal catheter of Dobbehoff. maintenance of the hidratación by intravenous route, somatostatna (Octreotide) by subcutaneous route during a month and fífteen days, taken care of of the operating wound with where the spontaneous closing of the fístula is observed.

Key words: Digestive fístula, Enteral Nutrition, Somatostatina

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Introducción

Las fístulas duodenales ocurre del 75 a 80% de los casos como una complicación pos-operatoria: siendo las más comunes dehiscencias de sutura después de resección intestinal y lesión iatrogénica del intestino o de su irrigación vascular otras causas menos comunes de las fístulas gastro-cutáneas y duodeno-cutáneas incluyen traumatismos, procesos inflamatorios, cuerpos extraños, neoplasias, úlceras y enfermedad de Crhon. La gravedad de una fístula externa depende de su localización anatómica y del volumen del débito que produce; en general cuanto más proximal fuera la fístula del intestino delgado, mayor será la cantidad de debito y subsecuentemente, más graves serán los disturbios hidroelectrolíticos. Conviene enfatizar que la cantidad de débito, no determina la probabilidad de cierre espontáneo.

La anamnesis, el examen físico y los estudios radiológicos constituyen los elementos fundamentales para el diagnóstico. El paciente puede presentar dolor abdominal, hipersensibilidad, fiebre, o leucocitosis. La herida puede tener un aspecto mucoso ó celulítico que progresa para drenaje excesivo o un absceso. Habitualmente, dentro de 24 a 48 horas después del aparición de las alteraciones cutáneas en la herida, el paciente presenta contenido entérico en la herida o en la curación. Generalmente las fístulas se presentan en la segunda semana poscirugía (entre el 5 y 7mo días).

 

CASO CLÍNICO-QUIRÚRGICO.

Paciente de sexo femenino de 56 años ,(B.A.C) casada,raza mestiza, evoluciona con fístula duodenal de bajo débito, a los cinco días como lesión incidental de la segunda porción del duodeno después de una cirugía biliar por coledocolitiasis ( 05-12-2006).

El diagnóstico de la fístula duondenal se realizó a través de estudios clínicos: salida de secreción mucoide y entérica por la herida operatoira de mas o menos 200 mi en 24 horas, eritema alrededor de la herida producida por la secreción; estudios radiológicos contrastados utilizando iopamiron, sulfato de bario y sustancias no contrastadas azul de metileno. Ll tratamiento que se realizó fue: A) nutrición enteral a través de la sonda de Dobbchoff (nasoyeyunal) colocado por video- endoscopía en fecha 19-01-07 durante un periodo de un mes y quince días B) Administración de Octreotide (análogo de la somatostatina) 0.2 mg, por vía subcutánea 1 mi TID NUTRICIÓN ENTERAL: La nutrición enteral es una alternativa en el tratamiento para el cierre de A)  las fístulas entero-cutáneas hasta un 70% de los casos.

• En la paciente utilizamos una fórmula enteral comercial (ENSURE)

Gasto energético diario = Gasto energético basal x factor de estrés(1.2) x factor de actividad(1.2) x factor de acción dinámica específico de los alimentos (1.08)

GED = GEB X FE X FA X FADE
GEB - PARA LA MUJER
GEB = 655.1 + (9.56 X PESO) + ( 1.85 x ALTURA) - (4.68 X Edad)
655.1 +(9.56X45) + ( 1.85 X 1.47) -(4.68X56)
GEB- 1095.17 Kcal
GED= 1703.16 kcal

Necesitando la paciente de un gasto energético diario de 1703.16Kcal Recibiendo la paciente el requerimiento calórico diario: 1750 Kca

B)  OCTREOTIDE.-

La octreotida es un octapéptido análogo de la somatostatina con propiedades similares, pero con una duración más prolongada de acción.

La octreotida se absorbe rápidamente tras una inyección subcutánea y las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan alrededor de 25 a 30 min después de una dosis; se distribuye a los tejidos corporales. Se ha mencionado que manifiesta una farmacocinética no lineal, con una disminución del aclaramiento a dosis elevadas. La octreotida se elimina del organismo con una semivida de eliminación plasmática de aproximadamente 1,5 h. En individuos de edad avanzada y en caso de insuficiencia renal se prolonga la semivida. Alrededor de un tercio de la dosis se excreta por la orina sin modificar La octreotida también se utiliza para reducir la secreción de fístulas postoperatorias del intestino delgado 12 y es útil en la disminución de la masa fecal o el flujo de salida yeyunal en pacientes con síndrome del intestino corto, yeyunostomías o

ileostomías.13,14 El tratamiento con octreotida produjo el cierre de fístulas del intestino delgado en casi un 80% de los pacientes en un estudio 12 y aceleró la curación de fístulas cutáneas pancreáticas.

EXAMEN LABORATORIAL EN EL POS-OPERATORIO

•    Hemograma Completo 02-03-07

•    Glóbulos rojos: 4.256.000 mm3

•    Hemoglobina: 12.5 gr/dl

•    Hematocrito: 38 %

•    Glóbulos blancos: 5250 p/mm3

•    Glicemia: 65 mg/dl

•    Tiempo de protrombina. 15 segundos

•    Tiempo de actividad de protrombina 63%INR:1.40

•    Creatinina: 0.9 mg/dl

•    Sodio: 136 mEq/1 Potasio: 3.6 mEq/1

•    Albúmina: 4.0 gr/dl

•    Proteínas totales: 7.1 gr/dl Albúmina: 4.6 gr./dl Globulina: 2.5 g/dl

•    Colesterol total: 99 mg/dl HDL: 38 gr/dl ; LDL 40 ; Triglicéridos: 111 mg/dl

 

CONCLUSIÓN:

Las fístulas duodenales , cierran espontáneamente en cerca del 70% de los casos con tratamiento de nutrición parenteral y/o enteral; administración de somatostatina (Octreotide), reposición hidroelectrolítica y antibioticoterapia para prevenir la sepsis.

En la paciente que presentaba fístula duodenal al utilizar el fármaco análogo de la somatostatina (Octreotide) provocamos una inhibición de las secreciones gastrointestinales exo y endocrinas, como una disminución de la motilidad gastrointestinal, estas acciones reducieron el volumen de las secreciones gastrointestinales y por tanto la eliminación por la fístula consecuentemente se produjo el cierre espontáneo de la fístula duodenal.

 

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