CASOS CLÍNICOS

 

SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA

 

 

Jorge Sánchez Huanca.
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN FRANCISCO XAVIER

 

 

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Edad:............................................................51 años

Sexo:............................................................Masculino

Estado Civil:.................................................Casado

Ocupación:...................................................Agricultor

Fecha de Ingreso:........................................16-03-04

Fecha de Egreso:.........................................27-03-04

 

MOTIVO DE INGRESO

Paciente ingresa a sala de Medicina Interna por presentar cuadro reagudizado, presentando Taquicardia, taquipnea, dolor en hemitórax derecho, tos con expectoración hemoptoica, edema de miembro superior derecho con dolor e impotencia funcional, disnea de pequeños esfuerzos y dolor en región lumbar.

 

ENFERMEDAD ACTUAL

El paciente presenta un cuadro signo sintomatológico de 4 meses de evolución dolor de tipo opresivo en región Cervico-braquial derecho de comienzo progresivo acompañado de edema en esclavina y con impotencia funcional. Posteriormente hace 3 semanas presenta disnea de pequeños esfuerzos, dolor en región lumbar de tipo gravativo que cede con el reposo y disminución del ritmo catártico por lo cual acude a otras instituciones sin llegar a un diagnóstico preciso.

 

ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS

Alimentación variada, bebedor ocasional y fumador ocasional.

 

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Refiere enfermedades propias de la infancia: IRAS, EDAS, no alergias.

 

ANTECEDENTES FAMILIARES

No relevantes.

 

EXAMEN FÍSICO

Examen General

En posición ortopneica, fascies descompuesta y disneica, psiquismo conservado. Sistema Ganglionar se palpa ade-nopatías en región supraclavicular derecha, de aproximadamente 6 x 6 cm movible, indoloro; Sistema Muscular con buen tono.

Examen Regional

Cabeza: cráneo normocéfalo; cuello asimétrico, presencia de tumoración en región cervico-lateral derecha, lado izquierdo presenta ingurgitación yugular Grado IV.

Aparato Cardiovascular: R1 y R2 de intensidad aumentadas, silencios libres.

Aparato Respiratorio: entrada de aire disminuida, abolición del murmullo vesicular en hemitórax derecho, se acompaña de matidez y disminución de vibraciones vocales; hemitórax izquierdo, con murmullo vesicular disminuido.

Abdomen: plano, blando y depresible, con dolor difuso a la palpación.

Extremidades: con edema en esclavina en miembro superior derecho muy doloroso a la palpación.

Examen neurológico: Glasgow 15/15, sin signos neuro-lógicos patológicos.

Signos vitales: PA = 120/80 mm/Hg.

FC = 116xmin.: FR = 40xmin ; T = 37,8 °c.

DIAGNÓSTICO DE INGRESO

Insuficiencia Respiratoria Aguda en estudio Probable Sx Mediastinal Linfoma en estudio?

 

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Hemograma Completo (16-03-05)

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Examen Anatomopatológico (22-03-05)

Material: Líquido Pleural 3 ml; Diagnóstico: frotis negativo para células neoplásicas.

Examen Anatomopatológico (29-03-05)

Material: Biopsia Pleural; pleura 2 fragmentos tisulares, Examen microscópico: los cortes muestran tejido muscular esquelético con áreas de tejido fibroconectivo con revestimiento de células mesoteliales atípicas con núcleos atípicos e hipercromáticos con citoplasmas fusocelulares. Diagnóstico: Cambios compatibles con Mesotelioma.

 

INTERCONSULTAS REALIZADAS

*Int. Con Urología (17-03-05)
Diagnóstico principal: Adenoma de Próstata grado I - II

Se pide: PSA

ECO renal bilateral + vesico - prostático

*Int. Con Neumología (17-03-05)

Diagnóstico principal: Síndrome Mediastinal

Se pide: 1) ECO pleural

1)  Citología por oclusión leucocitaria, BK y bacteriológico.

2)  Talla pleural

*Int. Con Cirugía (17-03-05)

Diagnóstico principal: Derrame Pleural

Se pide:
1) Avenamiento Pleural.
2) Biopsia de Pleura

*Int. Con UTI (21-03-05)

Diagnóstico principal:

- Síndrome Mediastinal

-  Linfoma no Hodgkin

*Int. Con Cirugía (23-03-05)

Diagnóstico:

- Derrame Pleural

- Avenamiento Pleural

-  Biopsia Pleural

Archivo Imagenología Hospital Santa Bárbara (19-03-05)

 

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

-Examen Ultrasonográfico (17-03-05) Derrame pleural derecho masivo.

• Mesotelioma Pleural.

• Insuficiencia Respirtoria Aguda.

 

TRATAMIENTO

Dieta cero, luego dieta blanda blanca.

Se realiza toracocentesis diagnóstica obteniéndose 10 c.c. de líquido serohemático.

PHP (Sol. Fisiologica, Sol. Glucosada).

Amoxicilina 1g ampolla c/12hrs.V) D/C.

Ciprofloxacina 500mg 1 comprimido c/12 hrs. (VO) D/C.

Clonixinato de Lisina 1 tableta (VO) PRN.

Dioxadol lampolla (IM) PRN.

Gel bronquial 1 cucharada c/4hrs. (VO).

Ranitidina300mg (VO) a hrs. 21:00.

Se realiza toracocentesis terapéutica se obtiene 2000 ml de líquido serohemático.

Albúmina Humana 20 % 1 frasco pasar en 4 hrs. En paralelo antes Clorfeniramina 1 ampolla de 10 mg (EV).

Furosemida 20 mg 1 ampolla c/12hrs. (EV).

Digoxina 0,25 mg 1 comprimido a hrs. 11:00 (V0).

Fisioterapia respiratoria con globo.

Vendaje miembro superior derecho.

Ibuprofeno 200mg 1 comprimido (VO) a hrs. 21:00.

 

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Sello pleural, se obtiene 5000cc de líquido pleural en primera instancia.

 

EVOLUCIÓN

El paciente con una evolución estacionaria, misma que presenta un cuadro de insuficiencia respiratoria al momento del ingreso, se efectúa tratamiento farmacológico de ingreso, el mismo que no muestra resultados satisfactorios, por lo cual se espera resultados de exámenes de gabinete.

Una vez obtenidos los resultados de los estudios solicitados, se procede a efectuar el tratamiento específico, realizando toracocentesis, obteniendo de la misma muestras de estudio para exámenes de fondo; y se procede a la evacuación de una cantidad considerable de líquido serohemático (2000 ml), con fines terapéuticos que coadyuven a ceder la intensidad del cuadro.

Lamentablemente la falta de recursos económicos dentro de la familia del paciente, impedía una terapéutica farmacológica específica; por lo cual se mantuvo al paciente con el tratamiento conservador indicado.

Al octavo día de su internación y por referencia de las pruebas de laboratorio, se indica el uso de Albúmina Humana, con el fin de restaurar los valores de su protei-nograma. Al noveno día, se indica tratamiento quirúrgico (sello pleural), obteniendo una importantísima cantidad de líquido serohemático (5000 ml) en primera instancia, y luego de unas horas se obtiene 1700m1 en el mismo día.

Aprovechando el acto quirúrgico inicial se obtiene muestra de tejido pleural para examen anatomopatológico, el cual reporta el diagnóstico de mesotelioma pleural.

Alta solicitada; se retira el sello pleural; paciente fallece a las dos semanas de pedir el alta solicitada.

 

CONCLUSIONES Y COMENTARIO

a)   El mesotelioma es una neoplasia que puede aparecer en cualquiera de las serosas tapizadas por mesotelio, siendo más frecuente la de la pleura.

b)  En cavidad pleural crece lentamente provocando compresión en pulmón y órganos del mediastino a través de la invasión que genera en un tiempo de lapso prolongado.

c)   Es un tumor raro con incidencia en la población general de uno a dos casos por millón de personas.

d)  Las personas con exposición al asbesto sufren de mesotelioma aproximadamente un 6%.

e)   En el Hospital Santa Bárbara se hizo la revisión de esta patología desde el año 1993; cuando se sugirió y se cumplió regularmente las normas de que toda pleuresia debería ser investigada con un examen histoquímico, citológico y bacteriológico de líquido pleural, y biopsia pleural en los servicios de cirugía y neumología.

f)   En cuanto a la etiología indica la literatura médica, que se atribuye a la inhalación de un grupo de minerales que corresponde al asbesto que se separa en fibras delgadas y que luego se descomponen en polvo microscópico resistente al calor; este mineral es utilizado en muchos productos industriales de construcción y en el consumo general.

g)  El tratamiento comprende:

• Cirugía

• Radioterapia

• Quimioterapia

• Combinación de los tres

Actualmente se está experimentando terapéuticas con los métodos siguientes: Terapia Fotodinámica e Inmunoterapia.

h) Los pacientes atendidos en este hospital se hicieron con radioterapia y algunos con pleurodesis, dos de los casos se beneficiaron con cirugía de pleurectomía / decorticación.

A manera de comentario, también incluimos dentro el presente caso, un pequeño estudio estadístico, realizado en el hospital general Santa Bárbara, de la Ciudad de Sucre-Bolivia.

 

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