Servicios Personalizados
Articulo
Articulo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar articulo por emailIndicadores
Links relacionados
Citado por SciELO
Similares en SciELO
Bookmark
Revista SCientifica
versión impresa ISSN 1813-0054
SCIENTIFICA v.9 n.1 La Paz 2011
ARTICULO
Fenómeno de Raynaud: clínica, diagnóstico y tratamiento
Choque Condón Tania Gisela1
Recibido: Abril de 2011
Aceptado: Junio de 2011
Correspondencia: Choque Condori Tania Gisela
E-mail:taniag¡sela999@ hotmail.com
RESUMEN
El fenómeno de Raynaud es un trastorno de vasoespasmo caracterizado por periodos isquémicos seguidos de vasodilatación en regiones distales del cuerpo. Puede ser primaria o secundaria (por enfermedades autoinmunes). El fenómeno de Raynaud primario se presenta más en mujeres, con síntomas leves, su edad de inicio es antes de los 30 años. El fenómeno de Raynaud secundario esta asociada a otras enfermedades, presenta síntomas intensos, inicia después de los 30 años y presentar anticuerpos antinucleares. Existen distintas alternativas terapéuticas farmacológicas o quirúrgicas con el objetivo de evitar las complicaciones de este fenómeno.
Palabras clave: Fenómeno de Raynaud, vasoespasmo.
ABSTRACT
Raynaud's phenomenon is a disorder characterized by periods of vasospasm followed by a hyperhemic period in distal regions of the body. 11 can be primary or sccondary to a rheumatologic diseases. Primary Raynaud's phenomenon occurs more in women with mild symptoms, age of onset is before 30 years. Secondary Raynaud's phenomenon is associated with other diseases, severe symptoms, begins after 30 years oíd with antinuclear antibodies. We have pharmacologic and surgical alternatives to treat it to avoid the complications caused by this phenomenon.
Key words: Reynaud's phenomenon. vasoespam.
INTRODUCCIÓN
El fenómeno de Raynaud es un trastorno funcional vascular descrito por primera vez por Maurice Raynaud en 1862, quien lo definió como isquemia de aparición episódica, de presentación principalmente en los dedos, orejas, nariz cuya evolución cursa por tres etapas: palidez, cianosis y rubor. La importancia de este fenómeno radica en la elevada frecuencia descrita en diversas revisiones realizadas por otros autores y su relación con patologías autoinmunes.
CASUÍSTICA
FENÓMENO DE RAYNAUD
El termino de Fenómeno de Raynaud se utiliza para describir episodios de vasoespasmo presente sobretodo en dedos de las manos y de los pies, pudiendo ocasionalmente presentarse en orejas y/o punta de la nariz. De acuerdo a Jonathan Hutchinson, se describen: (1,2,3,4,5,6)
Enfermedad de Raynaud o Fenómeno de Raynaud primario: 50-90% de los casos.(7,8)
Síndrome de Raynaud o Fenómeno de Raynaud secundario. (8) (Ver Cuadro 1)
La Enfermedad de Raynaud o fenómeno de Raynaud primario se caracteriza por presentarse más en mujeres, con síntomas leves, su edad de inicio es antes de los 30 años. El Síndrome de Raynaud o fenómeno de Raynaud secundario se caracteriza por estar asociada a otras enfermedades, tener síntomas intensos, iniciar después de los 30 años y presentar anticuerpos antinucleares. (Ver Cuadro 2).
El fenómeno de Raynaud secundario está presente en las conectivopatias, más frecuentemente en la esclerosis sistémica. (Ver cuadro 3).
CLÍNICA
Se describen tres etapas clínicas típicas:
Fase de palidez o isquémica: isquemia digital, duración de varios minutos acompañado de parestesias, disestesias. frialdad. Producto de la vasoconstricción.(2,l5, l6)
Fase de cianosis: duración variable, no desaparece espontáneamente pero si al aplicar calor o al pasar a un ambiente de temperatura mayor. Producto de la presencia de sangre desoxigenada en vasos afectados.(2'15'l6)
Fase de hiperemia reactiva: rápida reaparición de flujo sanguíneo en las arteriolas sanguíneas de los dedos Piel eritematosa (rojo brillante) y sensación de calor. (2, l5'l6)
Esta respuesta trifásica suele presentarse primero en uno o dos dedos de manos o pies y luego pueden afectar a todos los dedos. De acuerdo a la isquemia tisular, pueden llegar a producirse ulceraciones superficiales, necrosis tisular con gangrena o en menor porcentaje, amputaciones producto de la necrosis. Al examen físico, solo un 10% suele presentar esclerodactilia (engrosamiento y endurecimiento de tejido subcutáneo). Entre el 3 a 9 % de estos pacientes suelen desarrollar alguna conectivopatía.(2,17'18)
En aproximadamente 80% de los pacientes que presentan el fenómeno de Raynaud este se da como consecuencia de una respuesta exagerada a las temperaturas bajas pero no significa que dejen de tener un significado importante ya que pueden ser el primer signo de una enfermedad subyacente. (2,4,17,18)
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Para el diagnóstico diferencial de Fenómeno de Raynaud primario y secundario se cuenta con los criterios de Le Roy y Medsger de 1992. (2,19,16,20) (Ver cuadro 4).
Ya anteriormente Alien Brown, en 1932 habia establecido criterios para el diagnóstico de Fenómeno de Raynaud primario, los cuales se describen a continuación(5)(Ver Cuadro 5)
DIAGNÓSTICO
Se debe realizar un examen físico detallado, además de que se pueden optar por exámenes complementarios. (Ver cuadro 6). La capilaroscopía es un recurso a tomarse en cuenta por su técnica sencilla, no agresiva, barata y eficaz que detecta alteraciones antes de que aparezcan otras lesiones.(4,7,19,21,22)
Entre los diagnósticos diferenciales se deben considerar:
Acrocianosis: afección de manos y pies, forma simétrica, no dolorosa, no produce cambios tróficos, cianosis continua. Agrava con el frío.(4,23)
Eritema pernio o del frió: dolor, prurito y cianosis local, principalmente en la cara dorsal de las manos, cede en pocos días.(4,23)
Eritromelalgia: síndrome paroxístico caracterizado por coloración roja, aumento de la temperatura y dolor. Agrava con el calor, mejora con antiinflamatorios no esferoides.(14,15)
Livedo reticularis: coloración cianótica en forma de red, persistente, en manos, pies, brazos, tronco, piernas y abdomen.(4,23)
Vasculitis cutánea: la lesión típica es la púrpura palpable. Puede ser urticariformes y dejan hiperpigmentación luego de la curación.(4,23)
TRATAMIENTO
Es importante tomar en cuenta medidas generales antes de recurrir a cualquier tratamiento farmacológico. Es así, que es recomendable realizar algunos cambios en el estilo de vida de los pacientes: Abandono del tabaco, no exposición al frío, no uso de sustancias vasoconstrictoras (cafeína, cocaína, anfetaminas, ergotamínicos, efedrina y fenilefrina), evitar en lo posible el estrés. (4,9,16,18)
En lo referido al tratamiento farmacológico, los calcioantagonistas son los más utilizados, la nifedipina (30 a 60 mg/día), de acuerdo a trabajos revisados, demostró disminuir en un 66% las crisis de pacientes con fenómeno de Raynaud primario. A comparación de este último, otros análogos demostraron tener un eficacia de alrededor de 50% en este rol. La nifedipina puede ser usada en ataques agudos junto con el acido acetilsalicilico y lidocaína o bupivacaína, con el fin de revertir la vasoconstricción aguda y de aliviar el dolor (8,9,15,16,23). (Ver cuadro 8).
El uso de prostaglandinas endovenosas y análogos de prostaciclinas como el iloprost, de acuerdo a algunos trabajos revisados, ha demostrado ser de utilidad en aquellos pacientes con esclerosis sistémica y en crisis agudas; aunque según otros autores, éstas no tienen utilidad real para el tratamiento. (4,9,11,15,16,24)
Otros fármacos que pueden ser utilizados son: el losartan, la fluoxetina, entre otros. (4,9,11,15,16,24,25)
En caso de isquemia severa, o sospecha de enfermedad oclusiva, se recomienda iniciar tratamiento con heparina por 48 a 72 horas.(4,15,16)
Se recomienda el bloqueo del ganglio estrellado en casos de difícil manejo y la simpatectomía en el tratamiento de la gangrena o dolor intratable de los dedos, o por resultados insatisfactorios del bloqueo ganglionar. (4,8'25)
Se utiliza el bloqueo del ganglio estrellado en el tratamiento de distintos síndromes dolorosos crónicos, ya que al quedar bloqueada la función simpática, existe vasodilatación a nivel de extremidades superiores, cabeza y cuello.
En uno de los trabajos revisados para la realización de esta revisión, se encontró que este tipo de bloqueo había sido utilizado en una paciente fumadora crónica con fenómeno de Raynaud en dedos de las manos, con soluciones de continuidad en algunos de dedos además de mala respuesta a terapia del dolor por lo que se decide realizar en ésta el bloqueo del ganglio estrellado. Un año y cuatro meses después de este procedimiento, la paciente mostró notable mejoría de las lesiones y soluciones de continuidad en dedos de las manos, aumento de la temperatura de los mismos, lo cual demuestra su eficacia.(25)
DISCUSIÓN
Aunque la frecuencia de esta patología en nuestro medio no está determinada, se debe considerar que es de alta frecuencia en otros sitios por los cuales esto no incluye ni descarta el hecho que este fenómeno esté presente en un importante porcentaje de pacientes reumatológicos. Considerando las medidas simples que se pueden optar para evitar complicaciones por periodos largos de isquemia, y habiendo considerado las medidas farmacológicas y quirúrgicas, es posible afirmar que existen recursos terapéuticos para las diferentes etapas de evolución del Fenómeno de Raynaud. Lo recomendable seria realizar estudios para determinar la incidencia de este fenómeno, los grupos etéreos más afectados en nuestro país para determinar medidas terapéuticas a tomarse y medios para su seguimiento.
NOTAS
1 Estudiante de Medicina, Universidad Mayor de San Andrés
BIBLIOGRAFÍA
1. Quintana M, Iglesias A, Restrepo J, "Tratamiento de esclerosis sistémica. Evidencia actual", Revista Colombiana De Reumatología, Vol. 12 No. 4, Diciembre 2005, pp. 350-361 [ Links ]
2. Qué es? El Fenómeno de Raynaud, Sociedad Española De Reumatologia [ Links ]
3. Parodi R, Galant F, Greca A, "El fenómeno de Raynaud", Anuario Fundación Dr. J. R. Villavicencio , 2007 , N° XV. [ Links ]
4. Ortiz-Nieva G, Estañol B.Téllez-Zenteno J, García- Villa M, "Síndrome de Raynaud secundario: disminución del flujo sanguíneo de la piel entre los episodios isquémicos y prolongación de la vasoconstricción con las maniobras Respiratorias", Vol. 74 Número 3/Julio-Septiembre 2004:181-191 [ Links ]
5. Saurit V, Campana R, Ruiz A, Ducasse C, Bertoli A, Agüero S, Alvarellos A, Caeiro F," Manifestaciones Mucocutaneas En Pacientes Con Lupus Eritematoso Sistemico", MEDICINA (Buenos Aires) 2003; 63: 283-287 [ Links ]
6. Zeni S, Beltrametti P, Limonta M, Ingegnoli F, "Fenómeno di Raynaud e sclerosi sistémica: ruólo della capillaroscopia", Cen.sthesis... dalla Clínica, 1996. [ Links ]
7. López D, Velex R, Fidalgo I, López Mi, "Fenómeno de Raynaud Primario Familiar: presentación de dos casos, Revista Pediatría de Atención Primaria", Volumen III. Número 10. Abril/junio 2001 [ Links ]
8. Recalde J., "Tratamiento del fenómeno de Raynaud", Año 2002, Volumen 18 n" 1, Redacción: CADIME, Escuela Andaluza de Salud Publica. [ Links ]
9. Salinas M, Carrillo S, Fenómeno de Raynaud, Reumatol Clin. 2006;2 Supl3:S10-5 [ Links ]
10. Martínez J, Medina Y, Restrepo J, Rondón F, Desarrollo De Lupus Eritematoso Sistemico En Paciente Con Esclerosis Sistémica, Revista Colombiana De Reumatología, Vol. 12 No. 1, Marzo 2005, Pp. 37-43. [ Links ]
11. Czirja L, Matucci-Cerinic M, Beyond Raynaud's phcnomcnon hidcs very early Systemic selerosis: the assessment of organ ¡nvolvement is always mandatory, Rheumatology 2011; 50: 250-251, Advance Access publication 28 November 20100 [ Links ]
12. Suter L, Murabito J, Felson D, Fraenkel L, "The Incidence and Natural History of Raynaud's Phenomenon ¡n thc Community", Arthritis & Rheumatism ,Vol. 52, No. 4. April 2005, pp 1259-1263 [ Links ]
13. Duran S, Montejo C, Santos D, Ribot C," Manejo de la enfermedad de Raynaud. A propósito de un caso", Semergen 24 (2): 102-104 [ Links ]
14. Parodi R, Prunell F,"E1 Fenómeno de Raynaud ",www.clinica-unr.org
15. Ivorra R, "Tratamiento del fenómeno de Raynaud", Med Clin (Ban) 2004; 122(13):499-500. [ Links ]
16. Wigley F, " Raynaud's Phenomenon", N Fingí J Med, Vol. 347, No. 13, September 26, 2002, [ Links ]
17. E. González, G. Esquinas Rychen, A. Ruiz España. J.B. Ros Viladoms, X. Roura, "Fenómeno de Raynaud en la infancia: Revisión control evolutivo de ocho casos", An Esp Pediatyr 1998; 48: 603-607. [ Links ]
18. Franquclo P, Panadero A.González F, Losada S, Un Paciente con . . . Fenómeno De Raynaud, REV CLÍN MED FAM 2009; 2 (6): 309-311 [ Links ]
19. Goldman W, Seltzer R , Reuman P. "Association Betwcen Trcatment With Central Nervous System Stimulants and Raynaud's Syndrome in Children; A Rctrospective Case-Control Study of Rheumatology Patienls". Arthritis & Rheumatism Vol. 58, No. 2, February 2008, Pp 563-56 [ Links ]
20. Restrepo J, Gutiérrez M, De Angelis R, Grassi W, "El papel de la capilaroscopia del lecho ungueal en reumatología", Rev. Colomb. Reumatol. vol. 15 no.3 Bogotá July/Sep. 2008 [ Links ]
21. Mathurín S, "El Paciente Con Fenómeno De Raynaud", Carrera de Medicina, Sede Regional Rosario. UAI. [ Links ]
22. Vinjar B, Stewart M , "Vasodilatadores orales para el fenómeno de Raynaud primario", (Revisión Cochranc traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). [ Links ]
23. Sanabria R, Valdés U, Pontigo M, Fenómeno de Raynaud atípico en el niño. A propósito de un caso, [ Links ]
24. Meana B, Vallina-Victorero M, Vicente M, Ramos M. Alvarcz A, Vaquero F, Díaz De La Torre P, Niembro P. Alvarez L, "Tratamiento de úlceras digitales en el fenómeno de Raynaud secundario. A propósito de un caso". Anales de Patología Vascular 2OO9;3(3): 189-191 1X9
25. Terán J, Green C, Miranda J. Salgado J , "Fenómeno de Raynaud con Lesiones Isquémicas Digitales. Tratamiento con Bloqueo de Ganglio Estrellado, Presentación de un Caso." Revista El Dolor 50 , 50-52; 2008 [ Links ]
