Mecanismo de Resistentia MLSB: Macrolidos, Lincosaminas y Estreptogramina B en Estalilococos Coagulasa" Negativa y Staphylococus Aureus. Hospital "Jaime Mendoza". Sucre, 2009

 

Padilla Chumacero, Martha1

' Bacterióloga Hospital "Jaime Mendoza1^/. Docente titular de bacteriología. Facultad de Medicina. UMRPSFXCH. Magíster en Diagnóstico Laboratorial de Enfermedades Infecciosas

 

 

 

Introducción

El género Staphylococcus contiene por lomenos 13 especies diferentes, 3 de ellas con importanciamédica:Staphylococcus aureusStaphylococcus epidermidisStaphylococcus saprophyticusLas principales características distintivas de los estafilococos con importancia médica son:

 

Staphylococcus aureuns

Coco gram positivo, patógeno estricto, su división refleja la habilidad para dividirse en más de un plano, son coagulasa positivo, lo que permite diferenciarle de otros estafilococos oportunistas que son coagulasa negativa. Su hábitat normal es el humano y animales asociados con ellos, piel, especialmente nariz y periné (tasa de estado de portador más alta en pacientes y personal de los hospitales). Contagio por contacto y por vía aérea. El microorganismo sobrevive a la desecación, tolera la sal y los nitritos.

 

Staphylococcus epidermidis

Es un estafilococo coagulasa negativa, patógeno oportunista, causa infecciones intrahospi-talarias, las infecciones pueden ser también endógenas (infección por propia flora normal de la piel).

 

Staphylococcus saprophyticus

Estafilococo coagulasa negativa, patógeno oportunista, causante de infecciones en el tracto urinario.

 

Sensibilidad ya resistencia a los antibióticos

La introducción de los antimicrobianos a la terapia médica ha facilitado enormemente el tratamiento de todo tipo de infecciones. Sin embargo, los patógenos han desarrollado diversos mecanismos de defensa contra los antimicrobianos:

•    Procesos de disminución del ingreso de los fármacos por modificaciones en la permeabilidad celular bacteriana,

•    Procesos activos de aumento en el egreso del fármaco del interior de la célula bacteriana,

•     Alteraciones en los blancos estructurales dentro de la célula bacteriana que son afectados por la molécula antimicrobiana y

•     Desarrollo de enzimas que modifican o destruyen al antimicrobiano para anular su efecto.Las células bacterianas pueden ser intrínsecamente resistentes o adquirir la resistencia por mutaciones cromosomales individuales o por la adquisición de genes de transferencia de resistencia de fuentes externas.La resistencia de los estafilococos a los antibióticos, se da por 3 mecanismos:

•     lnactivación enzirnática del antimicrobiano dentro o fuera de la célula bacteriana, estos mecanismos son los más eficientes puesto que modifican o destruyen al antirnicrobiano antes de que pueda ejercer su acción contra la célula bacteriana: Producción de beta lactarnasa que destruye el anillo beta lactárnico de penicilinas y cefalosporinas, las penicilinas semisintéticas (meticilina, oxacilina), resistentes a beta lactamasa pueden ser efectivas. (estafilococos meticilino sensibles).

•     Alteración del blanco estructural de la célula bacteriana, es decir, cambio estructural de la proteína ligadora de Penicilina (PLP o PBP), produce resistencia a penicilinas y asociaciones de beta lactárnicos e inhibidores de beta lactarnasa. Estos estafilococos son llamados estafilococos meticilino resistentes (SMR), en caso de Staphylococcus aureus (SAMR).

•     En el caso de antibióticos que afectan la síntesis de proteínas, la resistencia se debe a que existe cambio en el sitio de unión del antibiótico en el ribosoma bacteriano dando resistencia a macrólidos, lincosaminas y estreptogramina B. (MLSB). Mediada por plásmidos o transposones que codifican la enzima rnetilasa, la cual modifica el AR del ribosoma causando una disminución en la afinidad por el antibiótico.

•     Mecanismos que disminuyen el ingreso del antibiótico hacia la célula bacteriana por medio de alteraciones en la permeabilidad de la pared celular: Impermeabilidad.

La mayoría de las cepas de S. aureus son resistentes a la penicilina, en la mayoría de los casos esta resistencia se debe a la producción de una belactamasa que depende de plásmidos extracrornosomales.Los estafilococos resistentes a la penicilina también pueden serio a las nuevas penicilinas semisintéticas como meticilina, oxacilina y nafcilina que no son atacadas por las betalactama-sas.Clindamicina, macrólidos y estreptograminas, son antibióticos útiles para el tratamiento de infecciones causadas por estafilococos, pero su rápida resistencia hace que sean estudiados en los antibiogramas de rutina.

 

Clindamicina

Lincosamina aislada de Streptomyces lin-colnesis, una modificación química de la lincomicina ha resultado en la clindamicina, la cual por su mayor actividad antimicrobiana y mejor absorción intestinal ha reemplazado a la lincomicina. Es una opción para infección de piel y tejidos blandos causada por SAMR puesto que tiene biodisponibili-dad del 90% cuando es administrada por vía oral; existe en formulaciones oral y parenteral, muestra buena penetración dentro de los tejidos incluyendo la piel y tejidos blandos, su actividad no es afectada por una carga bacteriana alta. Una de las mayores preocupaciones con el uso de la c1indamicina, es la posibilidad de que se desarrollo resistencia del tipo MLSB. Se sugiere que en el caso de cepas SAMR que no poseen la resistencia del tipo MLSB es posible administrar clindamicina en forma segura y eficaz.

 

Mecanismo de acción

Son inhibidores de la síntesis de proteínas. Se unen a la subunidad 50S de los ribosomas en un punto de fijación muy similar (si no es idéntico) al de los macrólidos y el cloranfenicol. Por lo tanto, cada uno de estos antibióticos puede interferir en la acción de los otros.

 

Acción sobre los estafilococos

Los estafilococos tienen sensibilidad variable, por lo cual se necesita confirmación de laboratorio. Los estafilococos resistentes a la eritromicina pueden ser sensibles o resistentes a la c1indamicina. Algunas veces se observa el fenómeno de resistencia cruzada desasociada, en la cual los estafilococos resistentes a la eritromicina, pero sensibles a la c1indamicina, pierden rápidamente su sensibilidad a la c1indamicina siempre que se utilice la clindamicina en el tratamiento de esa infección.

 

Macrólidos

Familia de antibióticos estrechamente relacionados., los macrólidos de mayor uso terapéutico tienen anillos de 14 (c1aritromicina, diritromicina, eritromicina, roxitromicina), 15 (azitromicina) y 16 (diacetilmidecamicina, espiramicina y josamicina) átomos.

 

Mecanismo de acción

Son inhibidores de la síntesis de proteínas. Se unen a la subunidad 50 S del ribosoma.

Mecanismos de resistencia

Existen dos mecanismos de resistencia a los macrólidos:

A.- Resistencia intrínseca.- Es el caso de las enterobacterias en las que un defecto de permeabilidad impide el paso del compuesto a través de la pared celular.

B.- Resistencia adquirida.- En los estafilococos la resistencia puede ser mediada por plásmidos o transposones que codifican la enzima metilasa, la cual modifica el AR del ribosoma causando una disminución en la afinidad por el antibiótico. La resistencia adquirida puede ser inducible o constitutiva.En la resistencia inducible, el gen que codifica la enzima metilasa entra solo en actividad cuando el organismo se ve frente al antibiótico. Los macrólidos de de 14 y 15 átomos inducen la desrepresión del gen. La metilasa una vez activada hace que la bacteria se vuelva resistente a todos los macrólidos y a la clindamicina. Los macrólidos de 16 átomos no inducen esta desrepresión del gen, ni su resistencia.

•     En la resistencia constitutiva el gen codificador está presente en todos los organismos resistentes y produce resistencia cruzada hacia todos los macrólidos, las lincosaminas y las estreptograminas.

•     Otras formas menos frecuentes de resistencia adquirida son la modificación del antibiótico por esterasas bacterianas y el flujo activo del antibiótico hacia el exterior de la célula (Staphylococcus epidermidis).

 

Estreptograminas.- Quinupristina/Dalfopristina

Las estreptograminas constituyen una clase única de antibióticos naturales derivados del Streptomyces prislinaspiralis. Se incluyen en esta familia a las mikamicinas, pristinamicinas, ostreomicinas y virginamicinas. El primer fármaco desarrollado en este grupo fue la pristinamicina. La cual a causa de su limitada solubilidad acuosa ha sido utilizada solamente como formulación oral en el tratamiento de infecciones leves causadas por Staphylococcus aureus.Las pristinamicinas contienen dos subunidades: la pristinamicina lA y la pristinamicina IIA que son macrolactonas que pertenecen a la familia de las estreptograminas B y A respectivamente. Estas moléculas son bacteriostáticas individualmente pero cuando actúan en combinación producen una acción sinérgica que es bactericida.

 

Synercid

Combina la quinupristina (una pristinamicina del grupo l A) y la dalfopristina (una pristinamicina del grupo IIA) en una proporción 30:70 para crear una formulación intravenosa.Es activo contra Enterococcus faecium resistentes a la vanco-micina y multiresistentes a otros antibióticos. También es activo contra las cepas de S.aureus (sensibles y resistentes a la meticilina), es decir su espectro de actividad se extiende a las cepas SAMR, aunque se ha descrito raros casos de resistencia. Staphylococcus epidermidis (sensibles y resistentes a la meticilina). Cuando no existe otra opción de tratamiento.

 

Mecanismo de acción

Son compuestos funcionalmente relacionados a los macrólidos y a las lincosaminas, pues tienen la capacidad de ligarse a la subunidad 50S de los ribosomas para inhibir la síntesis de proteínas bacterianas. El método más común de resistencia contra las estreptograminas ocurre por acción de la familia de genes erm (erythromy-cin resistance metilase) y se denomina MLSB (Macrolide, Lincosamide, Streptogramina B). Estos genes codifican la acción de una enzima que disminuye el grado de fijación de la eritromicina, c1indamicina y las estreptograminas del grupo B hacia los organismos.Los genes de resistencia pueden ser constitutivos o induci-bles.Los organismos con genes constitutivos son resistentes a todos los macrólidos, lincosaminas y a las estreptograminas del tipo B.Los organismos con genes de resistencia inducibles por lo general se mantienen sensibles a las estreptograminas del tipo B.Afortunadamente la presencia de genes de resistencia hacia las estreptograminas del grupo B no modifica ni la actividad antimicrobiana de las estreptograminas del tipo A ni el efecto sinérgico de la combinación.Synercid es una oxazolidona que muestra actividad bactericida frente a cepas se S. aureus con resistencia constitutiva o inducible del tipo MLSB. Sin embargo, la expresión de la resistencia MLSB constitutiva disminuye la actividad bactericida tanto in vitro como in vivo.Staphylococcus aureus y Estafilococos coagulasa negativa, pueden tener resistencia constitutiva o inducible a clindamici-na (por metilación del 23S ARNr, codificado por el gen erm, también referido como MLSB_tb resistencia a macrólidos, lincosaminas y estreptograminea del tipo B), o puede ser resistencia sólo a macrólidos y clindamicina sensible (mecanismo de etlujo codificado por el gen msrA).

 

Identificación de Resistencia MLSB en Antibiograma

Resistencia MLSB.- Para detectar estos mecanismos de resistencia, colocar en el antibiograma un disco de eritromici-na a 20 mm del disco de clindamicina; de acuerdo al resultado se hará las siguientes interpretaciones:

La eritromicina induce resistencia fenotípica a la clindamicina en las cepas que contienen MLSBl lo que causa una disminución de la zona de inhibición de la clindamicina, dicho efecto produce visualmente un achatamiento.Material y MétodosSe realizó la revisión de los resultados de cultivos y de antibiogramas de Staphylococcus aureus y estafilococos coagulasa negativa aislados en el servicio de bacteriología del Hospital "Jaime Mendoza", dependiente de la Caja Nacional de Salud de Sucre, en el año 2009. Las cepas de estas bacterias fueron sometidas a antibiograma según las reglas de CLSI, según la técnica de difusión de discos Bauer Kirby, buscando la meticilino resistencia y la resistencia del tipo MLSB.La meticilino resistencia se detectó mediante disco de oxaci-tina (halo de inhibición ~ 13 mm) o disco de cefoxitina (halo de resistencia de ~ 22mm) Para Staphylococcus aureus, el test con disco de cefoxitina es comparable con el de oxacilina como indicador de la predicción del Gen MecA. La resistencia del tipo MLSB se detectó usando discos de clindamicina 2 mcg. y eritromicina 15 mcg. colocados a una distancia de 20 mm uno del otro.Tras la incubación, el microorganismo puede no presentar crecimiento en la zona de clindamicina, entonces reportar clindamicina sensible.Organismos sensibles a clindamicina, pero que presenten crecimiento en la zona del disco de clindamicina adyacente al de eritromicina en forma de una zona D=achatamiento indica resistencia inducible a la clindamicina. Organismos que presentan crecimiento alrededor del disco de clindamicina deben ser reportados como clindamicina resistentes, siempre que no presente la zona de achatamiento (zona D).El control de calidad se realizó con cepa de Staphylococcus aureus ATCC 25923.

 

Objetivo General

Determinar la resistencia MLSB (macrólidos, lincosaminas y estreptogramina B) de Estafilococos coagulasa negativa y Staphylococcus aureus de muestras biológicas provenientes de pacientes infectados con estas bacterias, del Hospital "Jaime Mendoza" de Sucre, durante el año 2009.

Objetivos Específicos

1.- Determinar la meticilino resistencia en Estafilococos coagulasa negativa y Staphylococcus aureus

2.- Determinar la sensibilidad y resistencia de estos estafilococos frente a clindamicina y eritromicina, para conocer la resistencia MLSB inducible, etlujo, constitutivo o su ausencia.

3.- Relacionar la meticilino resistencia de estos estafilococos, con el mecanismo de resistencia MLSB.

 

Resultados

Cuadro N° 1.- Muestra que 76,2% de los estafilococos coagulasa negativo son meticilino resistentes y 23,8 sensibles.

 

Cuadro N° 2.- Staphylococcus aureus, se muestra más sensible a oxacilina, siendo 51,6% meticilino sensibles y 46,4% resistentes.

 

cuadro N° 3.- 61,9% de los estafilococos coagulasa negativa no tienen resistencia MLSB, 4,8% presentan resistencia indu-cible, 14,3% de eflujo y 19% constitutivo.

 

Cuadro N° 4.- 62,5% de Staphylococcus aureus no presenta mecanismo de resistencia MLSB.28,6% con resistencia constitutiva y 8,9% con resistencia inducible. No se presenta resistencia de eflujo.

 

Cuadro N° 5.- 56,2% de los estafilococos coagulasa negativa meticilino resistentes no presentaron resistencia MLSB, 6.3% resistencia de tipo inducible, 12,5% de eflujo y 25% constitutivo.

 

Cuadro N° 6.- 80% de estafilococos coagulasa negativo, meticilino sensible, no presentaron resistencia de tipo MLSB, el 20% presentaron resistencia de eflujo, no se observó resistencia inducible ni constitutiva.

 

Cuadro N° 7.- 26,9% de Staphylococcus aureus meticilino resistentes no presentaron resistencia MLSB, 57,7% resistencia constitutiva y 15,4% resistencia inducible. No se presenta resistencia de eflujo.

 

Cuadro N° 8.- 93,4% de Staphylococcus aureus meticilino sensible, no presenta resistencia MLSB, 3,3% resistencia constitutiva e inducible. No se presenta resistencia de eflujo.

 

Conclusiones

La resistencia a macrólidos, lincosaminas y estreptograrnínea B, en estafilococos coagulasa negativo fue de tipo inducible, 4,8%, eflujo 14,3%, constitutiva 19% y ausencia de resistencia 61.9%; en Staphylococcus aureus: inducible, 8,9% 28,6% constitutiva y ausencia de resistencia, 62,5%, no se presentó resistencia de eflujo. La resistencia en estos dos grupos de bacterias es relativamente similar.

Durante el año 2009, el 23,8% de estafilococos coagulasa negativa fueron meticilino sensible y de Staphylococcus aureus 51,6%. La meticilino resistencia en estafilococos coagulasa negativo fue de 76,2% y en S.aureus 46,4%. Los estafilococos coagulasa negativo, son los que tienden a tener rnultirresistencia.

De los estafilococos coagulasa negativo meticilino resistentes 56.2% no presentaron resistencia MLSB, 6.3% inducible, 12,5% de eflujo y 57,7% constitutiva. A diferencia de los rneticilino sensibles donde el 80% no presentaron resistencia MLSB y 20% de resistencia de eflujo, no se presentó resistencia inducible ni constitutiva.

Staphylocococus aureus meticilino resistentes 26,9% no presentó resistencia MLSB, 15,4% inducible, y constitutiva 57,7%, a diferencia de los meticilino sensibles, donde el 93.4% no presentó resistencia y sólo el 3.3% resistencia inducible y constitutiva.Los estafilococos meticilino sensibles, presentan baja o ausencia de resistencia MLSB

 

RECOMENDACIONES

Es muy importante que los laboratorios de bacteriología determinen la meticilino resistencia en todos los estafilococos y también la resistencia a macrólidos, lincosaminas y estrep-togramínea B, para evitar fracaso en el tratamiento con antibióticos

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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