ARTICULO

ANESTESICOS GENERALES HALOGENADOS

 

 

Chambilla Villarroel Katherine Carmen¹

Zeballos López Lourdes²

 

 

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RESUMEN

Los anestésicos generales son fármacos que al ser administrados ya sea por vía intravenosa o inhalatoria actúan a nivel cerebral produciendo en el paciente de manera reversible y temporal la relajación de la musculatura esquelética, insensibilidad al dolor o ausencia de reacción ante impulsos dolorosos, pérdida de reflejos y pérdida de la conciencia, este conjunto de hechos favorecerán la realización de actos quirúrgicos, evitando así que el paciente sufra molestias durante dicha intervención instrumental.

Dentro de los anestésicos generales se encuentran los derivados halogenados que se administran por vía inhalatoria tanto en niños como en adultos, cuya característica principal y la cual diferencia a los mismos de los demás tipos de anestésicos generales, es la incorporación de un elemento halogenado en su estructura química, siendo importante conocer los diferentes tipos de anestésicos generales los síntomas o signos que producirán en el paciente durante cada una de las etapas de la anestesia para así poder usar el anestésico adecuado de acuerdo al caso clínico.

PALABRAS CLAVE

Anestésico. Halotano. Metoxiflurano

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INTRODUCCION

Uno de los pasos imprescindibles para la realización de un acto quirúrgico es la aplicación de anestesia, procedimiento a través del cual se produce un grado de depresión funcional del sistema nervioso central caracterizada por pérdida de conciencia, motilidad, actividad refleja y sensibilidad. ¹

El anestésico halogenado es introducido por inhalación a través de las vías respiratorias, llegando al torrente sanguíneo y por último al cerebro, produciendo en el paciente un estado de sueño necesario para realizar el acto quirúrgico; sin embargo en la mayor parte de los casos se provoca la anestesia general con anestésicos administrados por vía intravenosa siendo utilizados los anestésicos halogenados únicamente para mantener la anestesia, ya que además se emplean otros fármacos que producirán analgesia y relajación muscular reduciendo principalmente el riesgo de intoxicación y mortalidad en el paciente.²

Entre los anestésicos generales halogenados, se encuentran: el halotano y el enflurano encontrándose entre otras alternativas el isoflurano, sevoflurano y desflurano, que ofrecen mayores ventajas en relación a los anteriores debido a que presentan una menor solubilidad y son mejor tolerados por el organismo ya que ingresan y se eliminan rápidamente de los tejidos reduciéndose el grado de toxicidad que provocan la mayoría de los anestésicos.³

CAPTACION Y DISTRIBUCION DE LOS ANESTESICOS INHALATORIOS

Para lograr una concentración cerebral de un anestésico adecuado para producir anestesia requiere la transferencia de ese anestésico desde el aire alveolar hasta la sangre y de ésta al cerebro, es así que la velocidad con la cual se logra una adecuada concentración de la sustancia anestésica a nivel cerebral depende de: la solubilidad del anestésico, la concentración del anestésico en el aire inspirado, la frecuencia de la ventilación pulmonar, el flujo de sangre en los pulmones, el gradiente de concentración del anestésico entre la sangre arterial y venosa mezclada, y de la concentración del anestésico en el torrente sanguíneo. ^1-4

FARMACOCINETICA

Los anestésicos derivados halogenados al ingresar por inhalación a través de las vías respiratorias se absorben rápidamente por los alveolos pulmonares y llegan al sistema nervioso central donde la concentración del fármaco será un factor determinante para la profundidad de la anestesia, la velocidad a la cual se logra una concentración cerebral efectiva dependerá de múltiples factores farmacocinéticos que influirán en la captación y distribución del fármaco, los cuales determinaran la velocidad de transferencia del anestésico inhalado desde los pulmones hasta el torrente sanguíneo y de este al cerebro y otros tejidos, factores que influirán también en la velocidad de recuperación de la anestesia cuando se termina la inhalación del mismo. ¹

MECANISMO DE ACCION DE LOS ANESTESICOS

Consiste en la interrupción de la transmisión sináptica, encontrándose entre una de las primeras manifestaciones un aumento de la polarización de la membrana neuronal mediante la activación de corrientes de K+ o aumento del umbral celular para la descarga con la consiguiente disminución de la actividad neuronal,alterándose la transmisión del impulso nervioso al modificarse las propiedades físicas de la membrana celular que se traducirán en una disfunción de proteínas importantes para la transmisión sináptica al ser muy sensibles las células de la sustancia gelatinosa que se encuentran a nivel de las astas dorsales de la medula espinal, ante concentraciones anestésicas relativamente bajas a nivel del sistema nervioso central, interrumpiendo la transmisión sensorial en el tracto espinotalámico, incluyendo el consiguiente estimulo nociceptivo, efectos que contribuirán a la analgesia o etapa I, mientras que la etapa II o de desinhibición de los anestésicos generales se presenta a concentraciones cerebrales más altas que resultan de complejas acciones neuronales incluyendo el bloqueo de pequeñas neuronas inhibitorias como ser las células de Golgy tipo II conjuntamente con la facilitación paradójica de los neurotrasmisores excitativos esto en cuanto a los anestésicos en general, mientras que los anestésicos inhalatorios al igual que los esteroideos, alifáticos y alcoholes actúan potenciando de forma alostérica la acción inhibidora del GABA.^4-9

SIGNOS Y ETAPAS DE LA ANESTESIA

Una vez administrado el anestésico general se producen una serie de signos propios de cada una de las etapas de la anestesia general, conocidos comúnmente como signos de Guedel, tomándose para dichas observaciones los efectos que produce el éter dietilico que se administra vía inhalatoria, el cual presenta un efecto de inicio lento actuando a nivel central debido a su alta solubilidad en la sangre, dividiéndose los efectos anestésicos en cuatro capas de profundidad creciente de depresión del sistema nervioso central.⁵

I etapa: Analgesia: Esta etapa comienza desde la primera inhalación del anestésico por parte del paciente, el cual aun esta consiente y experimenta sensaciones de sofoco, fervor y en algunas ocasiones mareos sin pérdida de reflejos, desapareciendo la sensación de dolor en el paciente mucho antes de producirse la inconciencia actuando el fármaco a nivel de los centros corticales superiores. ^1-5

II etapa: Excitación o delirio: Es una

de las etapas más peligrosas en la cual el paciente presenta sueño, pérdida de la conciencia, hipersecreción glandular, motilidad intensa, taquicardia, irregularidad respiratoria, midriasis además de posibles nauseas, vómitos y elevación de la presión arterial encontrándose en un estado de hiperreflexia tanto somática como visceral ejerciendo el anestésico su acción depresora a nivel de los centros corticales superiores, incluyendo las áreas motoras y sensitivas.⁴

III etapa: Anestesia quirúrgica: Esta etapa comienza con la regularización de la frecuencia respiratoria, pérdida progresiva de la consciencia, perdida de los reflejos, relajación muscular y depresión de la función respiratoria, además de descenso de la temperatura, cambios en los movimientos del globo ocular, desaparición de los reflejos oculomotores y pérdida total de la sensibilidad, actuando el anestésico a nivel de la medula espinal y tallo cerebral.^4-5

IV etapa: Depresión medular: En esta etapa no existen reflejos superficiales ni profundos, el pulso es tan rápido que desaparece, las pupilas de los ojos se encuentran dilatadas, se produce una gran depresión del centro vasomotor de la medula espinal con la consiguiente depresión del centro respiratorio, entonces sin apoyo circulatorio ni respiratorio rápidamente el paciente puede llegar a sufrir un coma o morir.⁴

LIQUIDOS VOLATILES HALOGENADOS

Son compuestos orgánicos alifáticos de origen sintético que tienen la capacidad de producir anestesia del 100% produciendo en el paciente un estado de analgesia hasta el periodo IV. Estos fármacos suelen combinarse con el oxido nitroso para mejorar y complementar su acción.^2-4

Metoxiflurano

Es un líquido incoloro de solubilidad elevada que posee un punto de ebullición alto 104,7 °C. Entrando a temperatura ambiente en un proceso de evaporación. Esta sustancia produce una mayor relajación muscular en relación a los demás anestésicos halogenados; sin embargo la inducción y el proceso de recuperación del efecto anestésico es lenta además actualmente el fármaco se encuentra en desuso por su alta toxicidad y su acción nefrotóxica al liberar de forma excesiva iones fluoruro.^6-7

Halotano

Es un líquido volátil, incoloro, no inflamable, de olor agradable, presentando una gran potencia anestésica cuyo efecto se producirá rápidamente en un lapso de 2-7 minutos aproximadamente siendo de 5 a 10 minutos el lapso de tiempo en el que se producirá la recuperación tanto para el halotano como para el enflurano, encontrándose entre otras características del fármaco ya mencionado: la solubilidad intermedia, por lo que no produce irritación local a nivel de las vías respiratorias motivo por el cual es recomendado en pacientes asmáticos y bronquíticos al poseer un efecto de miorelajación y broncodilatación además de que causa muy pocas molestias al paciente y es menos cardiotóxico en relación a los demás anestésicos aunque aumenta la sensibilidad miocárdica a las catecolaminas, existiendo el riesgo de que se produzca taquicardia y fibrilación ventricular siendo importante mencionar que otra de sus desventajas es que es potencialmente hepatotóxico encontrándose entre los factores predisponentes para que se produzca dicho efecto la edad, factores genéticos y una exposición prolongada al halotano sustancia que puede causar una simple lesión hepática, necrosis hepática e insuficiencia hepática con elevación marcada de las transaminasas, fiebre e ictericia.^3-6-7

Sevoflurano

Es un líquido volátil, incoloro de olor agradable, no irritante, poco soluble en agua mientras que en grasa es muy soluble, es un derivado fluorado del Metil-isopropil-éter y es uno de los anestésicos de última generación utilizado para cirugía ambulatoria o para realizar la inducción anestésica en niños a través de una mascarilla. Su acción es similar al isoflurano debido a su efecto broncodilatador y no irritante de las vías respiratorias, además no aumenta la frecuencia cardiaca ni el flujo sanguíneo a nivel cerebral permitiendo además una inducción y recuperación rápida al ser realizada la anestesia general eliminándose por vía pulmonar o renal en forma de metabolitos.^2-3-7-9

Enflurano

Presenta similitud con el halotano tanto en propiedades físicas como clínicas, encontrándose entre sus principales características un: olor parecido al éter, no inflamable, irritante del sistema nervioso central en concentraciones de más del 3%, lleva a una rápida inducción anestésica y buena preservación de la misma además de que produce broncoconstricción e irritación local a nivel respiratorio. Entre otras acciones, se menciona que reduce el umbral convulsivante pudiendo desencadenar crisis convulsivas tanto durante la inducción anestésica como durante el proceso de recuperación por lo que no debe administrarse en pacientes que sufran de transtornos convulsivos. ^{1-2 7-8}

Isoflurano

Es un metil-etil-éter halogenado isómero del enflurano, a temperatura ambiente es un líquido transparente, estable, volátil no inflamable, poco irritante de olor etéreo, de solubilidad intermedia, e inducción rápida que tiene buena potencia anestésica siendo uno de los fármacos con menor biotransformación y menos hepatotoxicidad, siendo uno de los más utilizados en neurocirugía, encontrándose entre sus principales acciones: el aumento de la frecuencia cardiaca, vasodilatación a nivel coronario, disminución de la presión arterial en función a la dosis administrada, presenta de igual manera: disminución de las resistencias vasculares sin modificar el gasto cardiaco, depresión de la contractibilidad miocárdica alterando el mecanismo de infusión miocárdica, pudiendo ocasionar isquemia en pacientes con enfermedad coronaria, posible broncodilatación ocasionando depresión respiratoria y depresión de los reflejos de las vías aéreas, mientras que a nivel del sistema nervioso central produce depresión de la función cortical disminuyendo la trasmisión excitatoria de la corteza cerebral.

Este anestésico presenta una baja desfluoracion, por lo que no produce nefrotoxicidad, se elimina por vía pulmonar sin haber sufrido alteración alguna, mientras que por vía renal se elimina en forma de metabolitos , estando indicado en pacientes con enfermedad hepática o renal, mientras que está contraindicado en pacientes con shock hipovolémico y cuando existe el riesgo de hipoperfusión coronaria. ^2-3-7-8-9

Desflurano

Es un metil-etil-éter similar al isoflurano, que se caracteriza por ser un líquido volátil, de inducción rápida aunque menor en relación al sevoflurano cuya biotransformacion es mínima, presentando un aroma picante, siendo irritante a nivel de las vías respiratorias cuando se utiliza en altas concentraciones inspiratorias motivo por el cual no debe utilizarse para inducción anestésica pudiendo ocasionar en algunos casos tos, hipersalivación e incluso laringoespasmo, ejerciendo también su acción a nivel del sistema cardiovascular en el cual producirá un aumento de la frecuencia cardiaca como también de la presión arterial media, sin modificación del gasto cardiaco, además de depresión miocárdica pero en menor grado en relación a los demás anestésicos, mientras que a nivel del sistema nervioso central producirá vasodilatación cerebral, disminución de la resistencia vascular y aumento del flujo sanguíneo cerebral por lo cual debe ser utilizado con precaución en pacientes que presentan presión intracraneal elevada estando indicado en pacientes con enfermedades renales y hepáticas, siendo uno de los más recomendado en operaciones prolongadas.^2-3-9

Por último cabe mencionar que todos los anestésicos Fluorados causan una disminución de la filtración glomerular, disminución de la eliminación del agua y consecuentemente oliguria, siendo uno de los anestésicos halogenados más nefrotóxicos el metoxiflurano mientras que el halotano y el enflurano presentan una disminuida nefrotoxicidad y no producen alteraciones renales de consideración, mientras que a nivel del sistema respiratorio causarán una depresión respiratoria, por estas razones la respiración siempre debe ser ayudada por el anestesiólogo durante la administración de dichos fármacos, siendo importante la intubación traqueal.

NOTAS

¹ Univ. Tercer Año Facultad de Odontología UMSA

² Univ. Quinto Año Facultad de Odontología UMSA. Redactora

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ARTICULO

EL USO DE ANESTESICOS LOCALES EN ODONTOLOGIA

 

 

Zeballos López Lourdes¹

 

 

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RESUMEN

Al ser el dolor una experiencia sensorial y emocional desagradable, además de ser considerado como una señal de alerta o mecanismo de defensa del organismo ante una determinada lesión, la supresión del mismo ha sido un desafío en el campo de la salud, surgiendo así una serie de fármacos destinados a la supresión de la sensibilidad entre ellos los anestésicos locales, fármacos que han sido utilizados sobre todo en el campo de la odontología ya que los mismos tienen la capacidad de modificar la permeabilidad de la membrana nerviosa a los iones de K+ y Na+ bloqueando de manera reversible la conducción del impulso nervioso en la zona donde se aplique, con la consecuente pérdida de la sensibilidad la cual será recuperada una vez que el efecto del fármaco termine, siendo de gran importancia realizar una valoración general del paciente debiendo tomarse en cuenta algunos factores como ser: estado de salud, edad, embarazo, patologías sistémicas, factores a considerar para evitar complicaciones o el fracaso de la anestesia local previamente a la administración del anestésico local.

PALABRAS CLAVE

Anestesia local. Permeabilidad de membrana Bloqueo nervioso.

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INTRODUCCION

Los anestésicos locales (AL) son aquellos fármacos que tienen la capacidad de interrumpir o deprimir la propagación de los potenciales de acción en las fibras nerviosas, permitiendo la entrada de Na+ a través de la membrana en respuesta a la despolarización nerviosa, bloqueando los canales de Na+ dependientes del voltaje, una vez que están en contacto con las fibras nerviosas, dando lugar a la inhibición de la función motora y sensitiva de éstas, además de suprimir la sensibilidad dolorosa, táctil, térmica y propioceptiva en forma reversible. Los AL son fármacos de gran utilidad en el campo de la odontología al constituirse en una de las bases para el tratamiento del dolor en la mayoría de los tratamientos intraorales.¹

El descubrimiento y desarrollo de los anestésicos locales se inicia en el año 1884 mediante el uso de la cocaína por instilación en el ojo, la cual se obtuvo a partir de las hojas de coca, arbusto que tiene importantes propiedades, causando ciertos efectos en el organismo como ser la disminución del apetito, disminución de la sensibilidad de la mucosa oral y del tubo digestivo, disminución del dolor al ser aplicada en forma tópica, propiedades nutritivas por contener proteínas, calorías, carbohidratos, vitaminas, calcio, hierro y fósforo; sin embargo la coca presenta ciertos derivados como la cocaína, que produce efectos adversos en el organismo entre ellos la adicción y dependencia, motivo por el cual el uso de ésta como inductor anestésico fue reemplazado por otras sustancias, introduciéndose en el año 1904, la procaína , mientras que en la segunda mitad del siglo XX aparecieron otras sustancias anestésicas con características mejoradas en relación a la procaína como la lidocaína, mepivacaína, prilocaína, articaína, bupivacaína y etidocaína que si bien han sido utilizadas para evitar que el paciente sufra dolor, la aplicación de las mismas mediante una jeringa carpule y una aguja si se administran por vía parenteral representa un trauma para el paciente en la mayoría de los casos, desarrollándose por ello otros métodos de aplicación como es el sistema injex que consiste en la administración de la sustancia anestésica a través de inyectores a presión.^2-3

CLASIFICACION DE LOS ANESTESICOS LOCALES

Las moléculas anestésicas son bases débiles ligeramente hidrosolubles que se encuentran formadas por un anillo aromático unido por un enlace tipo éster, amida o en muy pocos casos enlaces de tipo éter, acetona a una amina terciaria o secundaria cumpliendo cada uno de los componentes ya mencionados funciones muy importantes como ser:

• El anillo aromático confiere al anestésico local la característica de molécula hidrofóbica o lipofílica, permitiéndole penetrar la membrana celular nerviosa, además de ser el responsable de la difusión, fijación y actividad del fármaco, dando lugar a una potenciación y duración relativamente elevada del mismo.

• El enlace éster o amida llamado también cadena intermedia determina la velocidad de metabolización y la concentración plasmática del anestésico local siendo el responsable de desplazar el ion calcio de su sitio de unión que está en los canales de sodio y potasio, evitando así que estos se cierren manteniendo la fase de despolarización.

• La amina terciaria confiere la característica de molécula hidrofílica al anestésico permitiendo que éste alcance una buena concentración en el interior de la célula y una vez haya atravesado la membrana nerviosa pueda cumplir su función.^1-4

Los anestésicos locales se clasificarán tomando en cuenta algunos factores como ser su estructura química, vía de administración, uso clínico, tiempo de duración y potencia.⁵

A. De acuerdo a su estructura química: Anestésicos locales del grupo éster y del grupo amida.

1. Esteres: No se usan mucho debido a las reacciones alérgicas que ocasionan secundarias a la producción del ácido para aminobenzoico, metabolito principal resultante del metabolismo del fármaco. Este grupo de anestésicos suelen activarse y metabolizarse en el plasma mediante la enzima pseudocolinesterasa cuya actividad puede ser disminuida por diversos factores, ocasionando una elevación de la concentración sérica del fármaco que puede ocasionar cierto grado de toxicidad, el cual estará también en función al nivel de hidrólisis que alcance la solución anestésica, en este grupo está, la tetracaína más tóxica que la cloroprocaína y la procaína que son las menos tóxicas. ^1-4

Entre los anestésicos del grupo éster se encuentran los ésteres del ácido benzoico y los ésteres del ácido para-amnobezoico.

Entre los ésteres del ácido benzoico se encuentran la buticaína, cocaína, benzocaína, pepirocaína y tetracaína. Entre los ésteres del ácido para aminobenzoicose encuentran la cloroprocaína, procaína y propoxicaína.⁴

2. Amidas: Son sustancias anestésicas que presentan propiedades favorables para su uso a nivel de la cavidad oral como: Coeficiente de disociación mayor al pH del medio tisular, velocidad de inicio rápido, potencia moderada, son más estables en relación a los anestésicos del grupo éster, presentan mayor tiempo de semivida plasmática además de que las reacciones alérgicas se reducen a un 1% aproximadamente.

Se metabolizan principalmente en el hígado aunque también pueden metabolizarse en el pulmón tal es el caso de la prilocaína que es el anestésico local de más rápida metabolización y el menos tóxico dentro del grupo amida a diferencia de la bupivacaína, encontrándose en este grupo la articaína, bupivacaína, dibucaína, etidocaína, lidocaína, mepivacaína, prilocaína y ropicaína. ^1-2-3-4-5

B. De acuerdo a la vía de administración: Pueden ser: anestesia tópica y anestesia parenteral.

C. De acuerdo al uso clínico: Anestésicos utilizados con fines terapéuticos y anestésicos utilizados con fines diagnósticos.

D. De acuerdo a su tiempo de duración: Anestésicos de corta duración, de duración intermedia y de larga duración.^1-2-4-5

VIAS DE ABSORCION

Son tres las vías principales, entre las que se encuentran, la vía oral, tópica y parenteral (subcutánea, intramuscular e intravenosa), siendo la vía subcutánea la que tiene menor absorción, debiendo tomarse en cuenta algunos factores que influirán en el grado de absorción del fármaco como ser vascularización de la zona de inyección, dosis, concentración, vasoactividad y asociación del anestésico con un vasoconstrictor.^4-9

a) Vía oral: A excepción de la cocaína, los anestésicos locales se absorben escasamente en el tracto gastrointestinal al ser administrados por vía oral ya que sufren un efecto denominado, primer paso hepático.

b) Vía tópica: Los anestésicos locales se absorben a diferentes velocidades al ser aplicados en las mucosas, es así que a nivel de la mucosa traqueal la velocidad de absorción es similar a la intravenosa mientras que en la mucosa faríngea la absorción es más lenta y mucho más lenta en la mucosa esofágica o vesical.

c) Vía parenteral (subcutánea, intramuscular o intravenosa): La administración vía intravenosa permite alcanzar la más rápida elevación de los valores sanguíneos, situación de gran utilidad en caso de emergencia para el tratamiento de la arritmia ventricular; sin embargo la administración vía IV de manera rápida puede ocasionar una elevación de los valores sanguíneos del anestésico, que pueden llevar a una reacción tóxica grave en forma inmediata o unos minutos después de administrado el fármaco, iniciándose el cuadro de intoxicación con desorientación, somnolencia, tinitus, dificultad para hablar, temblor, cefalea, náuseas, vómitos, trastornos auditivos y visuales, motivo por el cual la vía IV para la administración de una solución anestésica debe utilizarse únicamente en caso de emergencia ya que los riesgos son mayores que los beneficios.^2-4

MECANISMO DE ACCION DEL ANESTESICO LOCAL

Impiden la propagación del impulso nervioso, interfiriendo en el proceso de excitación de la membrana nerviosa mediante la disminución de la permeabilidad del canal de Na+, bloqueando la fase inicial del potencial de acción al unirse al receptor desde el lado citoplasmático de la misma, disminuyendo la velocidad de despolarización o prolongando la velocidad de repolarización, debiendo tomarse en cuenta algunos factores que pueden influir en el mecanismo de acción como ser: Tamaño de la fibra sobre la que actúa, cantidad de anestésico disponible en el lugar de acción y características farmacológicas del producto.^1-4

ANESTESICOS DE USO CLINICO

Entre los del grupo éster se encuentran la benzocaína, procaína, propoxicaína y tetracaína; mientras que entre los del grupo amida para el uso clínico se encuentran la articaína, bupivacaína, etidocaína, lidocaína, mepivacaína y prilocaína.²

CALCULO DE LA DOSIS DEL ANESTESICO DE ACUERDO AL PESO DEL PACIENTE

Para saber la dosis de anestesia en mg. que puede recibir una persona se multiplica el peso en Kg. por la dosis mínima o máxima recomendada, luego tomando en cuenta que un anestubo de 1.8ml a una concentración de 2% contiene 36mg. De lidocaína se debe dividir la dosis calculada entre 36mg. De lidocaína para saber el número de anestubos a administrar.^1-2

Para saber la cantidad de miligramos de anestésico que contiene un anestubo se debe multiplicar la concentración del anestésico por el volumen del tubo, debiendo tomarse en cuenta que la concentración del anestésico local de uso en odontología varía desde el 0.5% al 4% dependiendo del tipo de anestesia y de si contiene o no vasoconstrictor.^1-2

En cuanto a la tetracaína y benzocaína se usan como anestésicos tópicos en la mayoría de los casos.

EFECTOS SISTEMICOS DE LOS ANESTESICOS LOCALES

Los anestésicos locales atraviesan con facilidad la barrera hematoencefálica y dependiendo de la concentración alcanzada pueden provocar diferentes efectos a nivel del sistema nervioso central (SNC), sistema cardiovascular (SCV) y sistema respiratorio, además de reacciones alérgicas, hipertermia maligna, parestesia en lengua y labios o anestesia prolongada, metahemoglobinemia e interacciones medicamentosas.^2-4

A nivel del SNC los anestésicos locales pueden ocasionar desde una excitación seguida de la depresión que puede llevar a un paro cardiorespiratorio, pudiendo ocasionar además a mayores concentraciones una convulsión tonicoclónica generalizada; sin embargo se debe mencionar que a bajas concentraciones las soluciones anestésicas como ser la procaína, lidocaína, mepivacaína y prilocaína tienen propiedades antiepilépticas gracias a su acción depresora del SNC elevando el umbral epiléptico al reducir la excitabilidad de las neuronas corticales hiperexcitables.

Las sustancias anestésicas pueden producir a nivel del sistema cardiovascular (SCV) diversos efectos principalmente a nivel del corazón, vasos sanguíneos y reguladores nerviosos de los mismos.

A nivel vascular en una dosis usual la mayoría de las soluciones anestésicas provocan generalmente una ligera vasodilatación de las arteriolas mientras que a dosis elevadas provocarán una vasodilatación periférica secundaria a la relajación del musculo liso de las paredes de los vasos sanguíneos, vasoconstricción cutánea en el caso de usarse la ropivacaína y vasoconstricción constante si se usa la cocaína a una dosis usual.

Es de gran importancia mencionar que algunos de los anestésicos locales se utilizan en el tratamiento de las arritmias cardiacas como ser, la lidocaína que deprime el reflejo tusígeno, produce broncodilatación y disminuye la presión intracraneana.^2-4-8

En cuanto a la presión arterial se refiere, el principal efecto de los anestésicos locales será la hipotensión a dosis usual mientras que a dosis que no sobrepasan la sobredosis, la presión arterial no se modifica o aumenta ligeramente, a dosis que se acercan a la sobredosis puede ocasionar una ligera hipotensión, en caso de una sobredosis se observará una hipotensión marcada y a dosis letales se producirá un colapso periférico pudiendo precipitarse una fibrilación ventricular mortal en caso de usarse la bupivacaína o etidocaína.

A nivel cardiaco, a dosis elevadas producirán una disminución de la velocidad de conducción y fuerza de contractibilidad miocárdica, reducción de la excitabilidad eléctrica del miocardio y del gasto cardiaco que puede conducir a un colapso circulatorio.

A nivel del sistema respiratorio puede ocasionar a concentraciones por debajo de la sobredosis una acción relajante directa sobre el musculo liso bronquial, mientras que a concentraciones de sobredosis puede producir un paro respiratorio secundario a la depresión del SNC ^2-3-4-6-7-8

NOTAS

¹ Univ. Quinto Año Facultad de Odontología UMSA

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ARTICULO

DIENTES SUPERNUMERARIOS

 

 

Gabriela Cintia Estrada Bermúdez¹

 

 

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RESUMEN

Los dientes supernumerarios o hiperodoncia son anomalías poco frecuentes del desarrollo, que se caracterizan por el aumento de piezas dentarias en la dentición normal cambiando la morfología estructural y alterando el desarrollo fisiológico de la oclusión, que afecta más al género masculino que se puede presentar en cualquier área de los arcos dentarios de manera unilateral o bilateral, siendo los más comunes el mesiodens y el paramolar.

Su etiología no ha sido determinada con exactitud y se plantea que su origen puede estar relacionado con factores ambientales y genéticos, mencionándose como causa frecuente la hiperactividad de la lámina dental, que produce una dicotomía del germen dentario. Este cuadro es generalmente asintomático y se lo puede diagnosticar mediante exámenes radiográficos de rutina, los cuales permiten realizar un tratamiento oportuno y adecuado dependiendo el grado de afección que produjo en las arcadas dentarias.

En cuanto al tratamiento, la exodoncia es el manejo electivo del diente supernumerario y en caso de que el paciente presente una alteración de la fisiología en la oclusión se opta por realizar la ortodoncia.

PALABRAS CLAVE

Hiperodoncia, Mesiodens. Dientes supernumerarios

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INTRODUCCION

El desarrollo de las piezas temporarias comienza durante el primer trimestre de vida intrauterina al igual que la formación de las estructuras orofaciales, este proceso tiene lugar hasta los 36 meses de vida.¹

DEFINICION

El diente supernumerario es el aumento en el número de piezas dentarias por una anomalía en el desarrollo del germen dental, conocido también como hiperodoncia o tercera dentición, puede ser uni o bilateral, único o múltiple, normal o atípico y se puede encontrar incluido, retenido o impactado.²

ETIOLOGIA

Su etiología es multifactorial, siendo la herencia un factor importante caracterizada por la presencia de genes mutantes que proporcionan una salida anormal del germen dentario, este proceso también puede causar anormalidades faciales y mucodentales tales como, labio leporino, paladar hendido y displasia cleidocraneal. Entre otras causas, se considera a la hiperactividad de las células epiteliales embrionarias con degeneración de la lámina dental, formando remanentes conocidas histológicamente como perlas epiteliales, si éstas remanentes son influenciadas por factores inductivos formarán un germen que dará lugar a un diente supernumerario.^2,3

CLASIFICACION

Los dientes supernumerarios se clasifican en:

1. Diente suplementario.- Se caracteriza por el aumento de la calcificación de los componentes dentarios, provocando apiñamiento en los mismos, no presenta alteración en su morfología y se ubican generalmente en la región anterior de la arcada superior e inferior a nivel de los incisivos laterales.

2. Diente cónico (clavija o mesiodens).- Es el tipo de diente supernumerario más frecuente y se caracteriza por presentar una raíz más pequeña. Cuando su anatomía coronaria es similar a la normal se denomina diente eumórfico y cuando presenta una anatomía coronaria atípica se lo denomina diente heteromórfico. Se ubican cerca de la línea media, afectando más a los dientes anteriores de la arcada superior.

3. Diente para premolar.- Patología poco común que se desarrolla entre el primer y segundo premolar, su morfología no varía, provocando apiñamiento dentario.

4. Diente tuberculado.- Se caracteriza por ser de menor tamaño, presentar una corona con múltiples tubérculos, una raíz curva y gruesa a veces incompleta y encontrarse invaginado, puede ser uni o bilateral. Si afecta a los dientes anteriores se localiza en la cara palatina impidiendo el desarrollo normal de las piezas dentarias permanentes, si afecta a los dientes posteriores se localizan en la cara vestibular.

5. Diente infundíbular.- Este tipo de diente supernumerario se caracteriza por presentar invaginaciones a nivel de la corona por lo que adopta la forma de embudo, su tamaño es similar al de los dientes permanentes.^4,5

EPIDEMIOLOGIA

La incidencia de hiperodoncia es baja en la población en general, siendo las piezas dentarias permanentes del sector anterosuperior las más afectadas.

El mesiodens es el diente supernumerario más frecuente y se presenta en un 36% de los casos en los incisivos centrales superiores e inferiores, y en un 13% en la región posterior, alterando la posición de las piezas vecinas mesializandolas o distalizándolas impidiendo muchas veces la erupción de piezas remanentes, provocando alteraciones oclusales. El mesiodens y el paramolar son los mayores responsables de las anomalías faciales y bucodentales.⁶

CUADRO CLINICO

La mayoría de los casos son asintomáticos, pero en los pacientes que presentan sintomatología, ésta dependerá de la posición anatómica en que se encuentra el diente supernumerario. Al examen clínico puede presentar:

•     Inflamación y cambio de coloración de las encías.

•     Aumento de volumen del área afectada.

•     Consistencia firme y dura a nivel de la bóveda palatina .

•    Apiñamiento de piezas dentarias

•     Mordida cruzada.

•    Ausencia de guía canina.

•    Ausencia de piezas dentarias permanentes las cuales estarán retenidas.

•     Persistencia de pieza dentaria temporaria.

DIAGNOSTICO

El retardo en la erupción de las piezas dentarias permanentes es una de las causas más relevantes en la detección de dientes supernumerarios, la inspección ayuda a encontrar dientes supernumerarios ya erupcionados y mediante la palpación se puede determinar la ubicación de dientes supernumerarios no erupcionados. Sin embargo el único método que proporcionará la ubicación, forma, tamaño y relación con piezas y tejidos vecinos es examen radiográfico.^7,8

Apariencia radiológica.- En algunas ocasiones es difícil diferenciarlos de los dientes permanentes debido a que su morfología es similar. Muchas veces se encuentran superpuestos y al examen radiográfico presenta un aspecto radiopaco, y puede observarse resorción radicular de piezas vecinas, suelen afectar a nivel óseo cuando se encuentran en sentido horizontal provocando agrandamiento de las tablas óseas, y su posible fractura. Cuando la hiperodoncia se encuentra a nivel intraóseo en sentido vertical, su desarrollo es lento e impedido por piezas remanentes provocando un crecimiento contrario al normal e incluso afectando al piso de los senos maxilares llegando a producir una ruptura ósea.⁹

Entre otros exámenes complementarios se puede realizar la tomografía, radiografía computarizada, telerradiografía ortooclusal. Estos exámenes son de mucha utilidad en caso de cirugía ya que ayudar en la planificación de la vía de abordaje.^4,9

TRATAMIENTO

Antes de realizar un tratamiento se debe evaluar cada caso, se debe tomar en cuenta la afección que produce a los dientes vecinos, a los dientes no erupcionados y/o a la mala oclusión que producen estos; también se debe tomar en cuenta otros factores como ser: el estado de salud general, edad, ubicación de la pieza, número de piezas a ser extraídas, etc.^3,4,10

La detección oportuna del diente supernumerario permite evaluar y tratar adecuadamente la hiperodoncia del paciente, de esta manera para su tratamiento los métodos más utilizados son:

1. Exodoncia del diente supernumerario.- Este es el tratamiento de elección, que se realiza cuando existen, piezas ya erupcionadas que alteraron la morfología de la arcada y del tejido adyacente, cuando existe retardo de erupción de piezas remanentes, en anomalías orofaciales y cuando el paciente necesite un implante o un injerto óseo.

Gran parte de los casos suelen ser tratados mediante la exodoncia de la pieza sobrante, debido a que puede llegar a producir problemas periodontales, quistes pericoronales, infecciones a nivel intraóseo, reabsorción ósea, rizolisis, dolor por compresión nerviosa, migración patológica de piezas vecinas.

Se debe preparar al paciente psicológicamente en el preoperatorio debido a que el acto quirúrgico puede ser traumático y llevar a complicaciones postoperatorias.^10,11

2. Técnica quirúrgica en dientes supernumerarios anteriores : En dientes anterosuperiores la técnica anestésica es infraorbitaria y se cierra el circuito por palatino anestesiando el nervio dentario anterior, si la pieza dental supernumeraria se encuentra retenida se procede a realizar una incisión a cielo abierto, la cual puede abarcar desde la cara mesial del premolar hasta la cara mesial del incisivo lateral, el desprendimiento del colgajo se lo realiza en forma de L y va de mesial a distal, posteriormente se procede a la osteotomía y ostectomía para facilitar la extracción, se realiza la prehensiónde caras mesial y distal con fórceps recto o en bayoneta, pero lo ideal es usar un elevador para que actúe como palanca y extraiga la pieza dental. Laexcéresis se realizará con movimientos de arriba abajo evitando los movimientos de rotación, una vez que se extrajo el diente se realiza la sutura del colgajo con hilo de seda o nylon 000. En caso de que la pieza dental esté erupcionada se procede a la técnica quirúrgica rutinaria de cualquier pieza permanente.

El procedimiento de dientes anteroinferiores es muy similar a la de los anterosuperiores, se realiza la técnica anestésica del nervio mentoniano, la incisión es a cielo abierto, el desprendimiento del colgajo es en forma de L, la ostectomía se la realiza con movimientos de abajo y afuera, y se utiliza el elevador en forma de cuña o un fórceps recto para la extracción de la pieza dentaria, la sutura se la realiza con hilo de seda o nylon 000.^2,11

3. Técnica quirúrgica en dientes supernumerarios posteriores: La técnica anestésica es la troncular, la incisión que se realiza es la festoneada siguiendo los márgenes mucoperiósticos, ésta puede abarcar desde la cara mesial del primer premolar hasta la cara distal del segundo o tercer molar, el desprendimiento del colgajo es en forma de U, la osteotomía se la realiza con fresas quirúrgicas y en la ostectomia se pueden utilizar varios instrumentos como la pinza gubia para poder obtener una visión más amplia del campo operatorio. En el caso de piezas dentarias superiores se utiliza fórceps en bayoneta o un elevador recto para la extracción, y para los dientes inferiores se utiliza fórceps pico de loro o elevador cryer.

Cuando la posición de la pieza dificulta su extracción(distomesializada), se procede a realizar la odontosección de forma horizontal, o se realiza una muesca a nivel radicular para introducir un elevador que actúe como cuña y facilite la extracción, una vez extraída la pieza se debe alizar los bordes de la tabla ósea con una lima de hueso hasta que tome un color blanquecino, posteriormente se procede al curetaje para evitar la formación de secuelas post operatorias. Finalmente se realiza la sutura con hilo de seda o nylon 000.

El control post operatorio en todos los casos debe realizarse pasado los 5 días del acto quirúrgico, donde se realizara el retiro de puntos y el control de la herida.

La ortodoncia es una opción que se utiliza cuando existe daño de la oclusión debido a la presencia de uno o varios dientes supernumerarios, este proceso lo deben realizar el cirujano y ortodoncista, para poder determinar el proceso adecuado en el arreglo de la oclusión.^2,10,11

NOTAS

¹Univ. Tercer Año Facultad de Odontología UMSA

BIBLIOGRAFIA

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3. Rodríguez Romero F.J., Cerviño Ferradanes S. Avances en Odontoestomatologia; Múltiples dientes supernumerarios distomolares URL disponible en: http://www.latindex.ucr.ac.cr/odo003-12.php Fecha de acceso: 14 de Septiembre de 2012.

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6. Fernández Montenegro P., Valmaceda Castellón E., BeriniAytes L., Gay Escoda C. Estudio retrospectivo de 145 dientes supernumerarios.URL disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=s1698-69462006000400009&scrip=sci_arttext&tlng Fecha de acceso: 14 de septiembre del 2012.        [ Links ]

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8.   García López S., Villanueva Arriaga R. ADM; Manejo clínico de los dientes supernumerarios en la práctica odontológica. URL disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/adm/od-2009/od092e.pdf; Fecha de acceso: 19 de septiembre de 2012.

9.    Delgado Morales A. y col. "Radiodoncia"; 3era edición. Bogotá-Colombia; 1990: 173,360.        [ Links ]

10. Taccio de Miranda Candeiro G, Velásquez López J. , Robles Ruiz J. Revista Cubana de Estomatología; La hiperdontia en región de molares. URL disponible en:http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S0034-75072011000400009&script=sci_arttext; Fecha de acceso: 13 de Septiembre de 2012.

11. Cárdenas A. Pérez. Coelho C. Dientes supernumerarios anteriores no erupcionados URL Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=s1138-123x2003000300001&scrip=sci_arttext&tlng=e Fecha de acceso: 14 de septiembre del 2012        [ Links ]^rND^sGarcía López^nS^rND^sVillanueva Arriaga^nR^rND^sTaccio de Miranda Candeiro^nG^rND^sVelásquez López^nJ^rND^sRobles Ruiz^nJ^rND^sFlores Solari^nJeovanaMariusa^rND^sFlores Solari^nJeovanaMariusa^rND^sFlores Solari^nJeovanaMariusa

ARTICULO

MANEJO QUIRURGICO DE CANINOS RETENIDOS

 

 

Flores Solari JeovanaMariusa¹

 

 

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RESUMEN

Los caninos son piezas importantes en el aparato estomatognático, siendo las últimas en erupcionar en las arcadas dentarias, permitiendo los movimientos de lateralidad en la masticación y que determinan, por su posición, la armonía de la oclusión y la estética dental. Por lo tanto, la retención de estas piezas por limitación física en su erupción debe ser tratada en forma temprana con aparatología ortodoncica que permita una restauración precoz de las lesiones de otras piezas cercanas.

La frecuencia reportada en la literatura, muestra que la retención unilateral de los caninos es más frecuente que la bilateral, presentándose en 1 de cada 1000 personas. Es así que los caninos retenidos por palatino erupcionan ocasionalmente en forma espontánea, mientras que los de retención por vestibular son difíciles de ser predichos en su comportamiento.

Entre la etiología de esta patología se reportan múltiples patologías, como enfermedades endócrinas, deficiencia de vitamina E, posición anormal del germen dental, hendidura alveolar, variación del tamaño de la raíz del diente, herencia, etc.

PALABRAS CLAVE

Retención dentaria. Canino retenido. Exodoncia.

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INTRODUCCION

La retención dentaria en caninos superiores o inferiores es una anomalía que evita el desarrollo normal y funcional de los mismos, debido a la presencia de una limitación anatómica ósea o de tejido blando que impide su erupción y desarrollo dentro de la arcada dentaria.

La limitación de la erupciones, generará a mediano plazo, daño a estructuras vecinas, por lo que la indicación de tratamiento ortodóncico temprano es vital, sin embargo el diagnóstico tardío lleva a procedimientos más cruentos, que requieren la realización de un diagnóstico clínico preciso, evaluando escrupulosamente la relación con estructuras adyacentes, la localización y la situación en la que se presenta la pieza retenida. El momento de tomar la decisión del acto quirúrgico se planificará que dicho manejo evite el desarrollo de diferentes patologías dentarias que limiten la funcionalidad o estética dental del paciente.

RETENCION DENTARIA

Para realizar un procedimiento quirúrgico es necesario tomar en cuenta los diferentes tipos de retención dentaria como:

El conocimiento de estos tipos de retenciones dentarias es importante ya que permitirá planificar su abordaje quirúrgico, el mismo que presenta diferencias de acuerdo a la pieza dentaria que se encuentra retenida. El presente artículomenciona los pasos a seguir en una retención dentaria de caninos superiores e inferiores. ^1,2

El canino es una pieza que tiene el trayecto más largo y tortuoso, iniciando el crecimiento del germen a los 4 a 5 meses posteriores al nacimiento, a los 3 años se ubica debajo de la órbita entre la cavidad nasal y el seno maxilar, a los 6 años su cúspide está debajo del piso nasal, lingualmente al ápice de la raíz del canino primario, después se localiza por distal de la raíz del incisivo lateral permanente. Más o menos a los 8 años, los caninos que se inclinaron hacia mesial, debieran enderezarse localizándose en la posición casi definitiva que delimitará el perfil dental y la guía de la oclusión dental durante el crecimiento. Es así, que la mayoría de los problemas de erupción dentaria que se presentan en los caninos ocurre alrededor de los 12-13 años de edad, causando problemas en su formación y en el desarrollo en la arcada dentaria, coartando la correcta delimitación de piezas anteriores y posteriores causada por la ausencia de estas importantes piezas de transición, además de limitar la "guía canina", misma que permite orientar las piezas dentarias a una buena posición intercuspídea.^2,9

ALTERACIONES PRODUCIDAS A CAUSA DE LA RETENCION DENTARIA EN CANINOS

La retención de los caninos puede manifestarse por una serie de datos clínicos que orientan hacia la presencia de ésta entidad, es así que en el cuadro 2 se describen algunas de ellas.

De ésta manera la evaluación clínica y radiológica permitirá su confirmación diagnóstica, ante la ausencia de la pieza dentaria en el tiempo previsto y la observación de la pieza retenida en radiografías periapicales, oclusales o panorámicas. 4,5

TRATAMIENTO

El tratamiento de elección es el uso de aparatología, que permita el descenso de la pieza dentaria. En caso de fracaso del manejo ortodóncico, o ante un diagnóstico tardío se procede a la cirugía como medio curativo, de allí es que se debe definir con claridad si el diente está incluido (perdió la fuerza de erupcionar) o impactado,( está incluido en el maxilar por una barrera física), o finalmente está retenido ( se detuvo la erupción sin que exista una barrera física), es por eso que el procedimiento inicial orienta hacia la corrección de un diente incluido , pero cuando existe una detención horizontal o anquilosis cercana a los incisivos, el procedimiento aparatológico es difícil de ser manejado con pocas probabilidades de éxito.

Los caninos superiores, son los dientes permanentes que se presentan retenidos con mayor frecuencia, es así, que los superiores, corresponden a una tercera parte de retenciones, siendo más frecuentes las localizaciones por vestibular o dentro del alveolo, mientras que las dos terceras partes corresponden a la ubicación por palatino.

De esta manera se describen 3 técnicas para la liberación de un canino superior retenido por vestibular y son:

a) Descubrimiento por escisión; utilizada en caso de exposición labiolingual de la corona del canino retenido, en el que, si la retención es labial hay poco no ningún hueso cubriendo la corona.

b) Colgajo de posición apical, que es útil en exposición labiolingual, así como en retención alveolar. Esta técnica será utilizada también en casos donde la encía sea insuficiente

c) Erupción cerrada, útil en retención alveolar, permitiendo una encía adecuada por encima de la corona y no lleva a reintrusión del diente a largo plazo. Esta técnica no es útil en caso de posicionamiento mesiodistal de la corona.

El procedimiento quirúrgico de los caninos retenidos lleva maniobras de bioseguridad comunes a todas las intervenciones, de allí que la asepsia y antisepsia de la región se constituye un elemento fundamental con el fin de prevenir alguna infección a través de la utilización de sustancias químicas como el alcohol yodado y soluciones preparadas con peróxido de hidrogeno.⁶

El protocolo de manejo se inicia con un procedimiento temprano en pacientes en los cuales se pretende rescatar y conservar el arco dental a través de:

a) Ventana quirúrgica vestibular, propuesta por Dewel en 1949, y consiste en la remoción de la mucosa queratinizada y parte de la mucosa alveolar que cubre la corona de los caninos

b) Ventana quirúrgica palatina, en la que se remueve el tejido blando alrededor de la corona del canino retenido por palatino, dejando vista la unión cementoamélica. Después de este procedimiento, se puede incluir la ortodoncia en caso de que la corona esté próxima al plano de oclusión y tenga suficiente espacio para erupcionar. Si la corona es profunda o no hay espacio, se coloca cemento quirúrgico para que permita su erupción espontánea y posterior ortodoncia.

c) Colgajo de reposición apical: introducido en 1954 por Nabers, utilizando dos incisiones relajantes que permitan la tracción ortodóncica,. En 1974 Levin y D'mico modificaron el procedimiento conservando la mucosa queratinizada al momento de exponer la corona, recomendándose que dicha exposición no sobrepase la unión cementoamélica para evitar pérdidas óseas.

d) Remoción de patología oral asociada a la retención: como el retiro de quistes dentígeros, odontomas u otras limitantes de la erupción.

e) Técnica del túnel, presentada por Clark en 1975, diseñando un túnel entre el diente retenido y la cavidad oral, incluyendo en algunos casos tracciones cerradas. Esta técnica permite la exposición de la corona para fijación inmediata de la misma con una ligadura. El colgajo se devuelve a su posición original y la ligadura se mantiene por debajo de este para aplicar fuerza con ortodoncia. Crescini modificó esta técnica, removiendo el alveolo del deciduo, pasando la ligadura por el túnel y ejerciendo tracción intraósea.

f) Reposicionamiento dental: Descrito por Holland, Cowan y Keith, para lo cual debe haber un buen espacio en el arco dental, el ápice debe estar localizado correctamente, y debe estar abierto, por lo que la indicación de este procedimiento se realiza a edades tempranas.

g) Autotransplante dental, descrito por Widman, sin embargo el resultado es poco predecible. En este caso, el canino debe ser removido quirúrgicamente y debe existir suficiente espacio para el diente trasplantado, el cual se mantiene ferulizado por 3-12 semanas.

NOTAS

¹ Univ. Tercer Año Facultad de Odontología UMSA

BIBLIOGRAFIA

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ARTICULO

FRACTURA LE FORT I, DE GUERIN U HORIZONTAL DEL MAXILAR SUPERIOR

 

 

Cordero Peña Grover Mauricio¹

 

 

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RESUMEN

El cirujano militar francés René Le Fort realizó una clasificación de las fracturas maxilares diferenciando principalmente tres tipos de fracturas denominadas:Le Fort I (fractura horizontal), Le Fort II (fractura piramidal), Le Fort III (disyunción craneofacial) en base al recorrido de la línea de fractura. De las tres fracturas de Le Fort, la tipo II o piramidal es la más habitual, sin embargo es común ver una combinación de los tres diferentes tipos de fracturas maxilares.

La fractura de Le Fort I se provoca con frecuencia tras la aplicación de fuerzas horizontales sobre el maxilar, el cual se fractura a través del seno maxilar y a lo largo de del piso de la fosa nasal, separando al maxilar superior de las apófisis pterigoides de las estructuras nasales y cigomáticas, este tipo de traumatismo puede fracturar el maxilar en una o más partes llegando a fragmentar el maxilar superior.

Las causas de estas fracturas por lo general son traumas provocados por accidentes de tránsito, deportivos, trabajo, etc. En el 75% de los casos afecta a hombres, de una edad aproximada de 20 a 35 años sin embargo no se pueden excluir a los niños ni a las personas de la tercera edad.

PALABRAS CLAVE

Le Fort I. Fractura. Signo de Guerin. Conminución.

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INTRODUCCION

El macizo facial superior, está conformado por 13 huesos: vómer, huesos propios de la nariz, ungüis o lacrimales, malares o cigomáticos y maxilares, todos conectados entre sí y sólidamente relacionados con la base del cráneo. Entre ellos demarcan cavidades como: la cavidad orbitaria, cigomática, fosas nasales, senos etmoidales y seno maxilar. Ombredanne realizó una descripción sobre los pilares y vigas que delimitan las cavidades neumáticas ya mencionadas, de esta forma se describe tres pilares verticales (anterior, externo y posterior) y tres vigas de refuerzo. Estos tres pilares verticales, soportan y transmiten satisfactoriamente las fuerzas ascendentes de la masticación, pero a veces se puede considerar un cuarto pilar formado por el vómer y la lámina perpendicular del etmoides, que permite mantener unida la línea media palatina con el esfenoides.

1. El pilar anterior o canino, se inicia en el alvéolo del canino superior después va hacia la escotadura piriforme para después finalizar en la parte interna del reborde supraorbitario.

2. El pilar externo o máxilo-malar, se inicia en el área del primer y segundo molar superior y se dirige por el reborde orbitario externo y por la parte externa del reborde supraorbitario del hueso frontal.

3. El pilar posterior o pterigoideo, se inicia en el área de unión pterigomaxilar y sube hacia el cuerpo del esfenoides, para expandirse por la parte interna e inferior del ala mayor del esfenoides.

Las vigas horizontales son tres: viga del reborde orbitario inferior, la viga de la apófisis cigomática y por último la superficie palatina.

1. La viga del reborde orbitario inferior reúne los cuerpos del malar entre sí y la parte superior del pilar canino.

2. La viga de la apófisis cigomática junta el cuerpo del malar al hueso temporal, a través de las raíces transversa y longitudinal del arco cigomático.

3. La superficie palatina une entre sí los tres pilares verticales asegurando durante la masticación el equilibrio del plano oclusal además de ser resistente a las presiones verticales de los músculos de la masticación que se insertan en el cráneo.

Las vigas horizontales permiten que las cargas oclusales no se transmitan íntegras hacia la base del cráneo. La mayor parte de los traumatismos impactan sobre los "parachoques"de la cara, los cuales se sitúan en la línea media sagital: espina nasal anterior, cuerpo de la pirámide nasal y el área incisivo-canina superior.

En las zonas laterales del macizo facial se encuentran los "parachoques" del hueso malar, cada "parachoque" es diferente, ya que presentan distintas resistencias, por ejemplo, la pirámide nasal y premaxila pueden absorber directamente la fuerza del traumatismo llegando así a fracturarse, sin embargo el cuerpo del hueso malar puede resistir el choque transmitiéndolo a sus puntos de inserción, que se fracturarán .Si el impacto es de muy alta potencia, estos "parachoques" quedan desbordados y el traumatismo se transmite al cuerpo más próximo , originando entonces las lesiones de disyunción facial.

El trauma con frecuencia ocasiona un desplazamiento del maxilar, los desplazamientos que se pueden producir son de dos tipos:

1. Los primarios, los que dependerán de varios elementos como la potencia, la dirección, punto de aplicación, superficie de aplicación y agente causal. En las fracturas Le Fort tipo II y III, se presenta un desplazamiento hacia abajo y atrás en el transcurso del plano inclinado de la base craneal. El perfil facial es alargado (Cara de plato) con un retroceso en el tercio medio.

2. Los secundarios, los cuales son producidos por las fuerzas musculares ejercidas por los músculos masticatorios sobre los fragmentos óseos, estos desplazamientos son escasos debido a las pocas inserciones musculares potentes en el macizo facial superior. Se toma en cuenta al músculo masetero, músculos pterigoideos, musculatura palatina y músculos temporales. El músculo masetero ayuda a descender el arco cigomático, los músculos pterigoideos acompañados por la musculatura palatina llevan hacia atrás el hueso palatino y por último los músculos temporales compactan las líneas de la pared lateral de la órbita. ¹

TRAZOS DE LA FRACTURA

El trazo de la fractura es horizontal, por arriba de los ápices de los dientes superiores, dañando el seno maxilar, al tabique nasal, hueso palatino y por último a las apófisis pterigoides del hueso esfenoides.²

La fractura permite una separación entre el maxilar superior y la base del cráneo, como consecuencia se puede evidenciar que el maxilar pasa de ser un hueso inmóvil a un hueso móvil denominado "maxilar flotante", también pueden existir fracturas accesorias ubicadas en la línea media del paladar, en caso de darse ello se debe diferenciar de una fractura alveolar.³

DESPLAZAMIENTOS

Como ya se mencionó anteriormente los desplazamientos no se presentan en todos los casos, dependen mucho de la fuerza del impacto, dirección, punto y superficie de aplicación, agente causal y fuerza muscular.

En caso de presentarse el desplazamiento, éste sería orientado hacia la región posterior, ocasionando un contacto prematuro entre los molares, teniendo como resultado una pseudoclase III, por retrusión maxilar.

CUADRO CLINICO

Al examen clínico se observa edema y heridas en el tercio medio de la cara, equimosis en mucosa vestibular y palatina, además de maloclusión dental tipo pseudoclase III o mordida cruzada. Al realizar movimientos maxilares se puede observar movilidad de toda la arcada superior en relación con el hueso cigomático y la pirámide nasal que permanece inmóvil. A la palpación existen elevaciones óseas a nivel de los pilares máxilo-malares.

En las fracturas de Le Fort I, II y III se puede presentar el signo de Guerin que se manifiesta cuando se fractura la apófisis pterigoides. El operador con ayuda del dedo índice palpa por la región palatina del reborde, llegando a los pilares amigdalinos para posteriormente alcanzar a la zona retro palatina donde termina el paladar blando, lugar donde se debe realizar una ligera presión hasta que el paciente relata dolor.⁴

DIAGNOSTICO RADIOLOGICO

El diagnostico radiológico de las fracturas en el tercio medio de la cara se realiza mediante tomografía axial computarizada (TC) de cortes axiales y coronales para evaluar lesiones del piso de la órbita.⁵

Hay signos radiológicos que orientan al operador a sospechar de una fractura facial, como la asimetría facial, radiopacidad lineal no anatómica, defectos corticales, partes o fragmentos de hueso superpuestos ocasionando una "doble densidad".

Para evaluar una fractura de Le Fort I primero hay que observar el contrafuerte pterigomaxilar o posterior, éste está formado por tres elementos la apófisis pterigoides del hueso esfenoides, la apófisis piramidal del hueso palatino (unido a la parte anterior de la apófisis pterigoides) y por último la tuberosidad del maxilar, de ésta manera el contrafuerte posterior une al maxilar superior con la base del cráneo. Para la observación de una fractura localizada en la apófisis pterigoides es necesario realizar la TC por el plano coronal para obtener una mejor visibilidad de la lesión, pero para ver el grado de conminución de la lesión lo ideal sería tener una TC por el plano axial.⁶

TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento es restablecer las relaciones que tenía el maxilar superior previas a su fractura, con el cráneo por arriba y con el maxilar inferior por abajo .Para ello se deben reconstruir los pilares verticales y vigas horizontales , que establecen las tres relaciones dimensionales de :ancho, altura y proyección ántero posterior de la arquitectura facial.

El tratamiento debe ser inmediato, para evitar reabsorciones, atrofias de los tejidos blandos en huesos mal ubicados y pérdida ósea, además de realizar una premedicación con antibióticos para que no se presenten futuras complicaciones. La parte más importante de éste tratamiento es la fijación del maxilar superior con el maxilar inferior, el cual debe encontrarse en una posición estable, por lo tanto de haber una ruptura mandibular previa debe ser tratada antes con osteosíntesis, para posteriormente fijar el maxilar superior.

El tratamiento consiste en efectuar la reducción y la inmovilización del maxilar, la reducción deberá restablecer la oclusión que tenía el paciente previo a la fractura. La inmovilización tiene por finalidad lograr una cicatrización de los focos de fractura en una óptima ubicación, se debe efectuar mediante una obstrucción intermaxilar o también llamado bloqueo intermaxilar, el que mantendrá ambas arcadas dentarias en oclusión normal en el punto máximo de intercuspidación, teniendo en cuenta todos los reparos anatómicos. El bloqueo tendrá una duración aproximada de cuatro a seis semanas, durante las cuales los alimentos que ingiera el paciente deberán estar en estado líquido y el paciente deberá succionar a través del espacio retro-molar.

Para conseguir una buena fijación de la fractura hay que utilizar osteosíntesis con mini placas en los contrafuertes verticales, dentro de éstas miniplacas las que son en forma de "L" son las que protegerán los ápices dentarios. La osteosíntesis consolida una cicatrización ósea primaria mediante la fijación rígida o consiguen una consolidación ósea secundaria, contrarrestando las fuerzas de distracción ósea mediante la fijación semirrígida.

Si existiera una fractura en la línea media del paladar se inmovilizará con el uso de mini placas en el paladar y en el proceso alveolar .El uso de una férula de acrílico a nivel del paladar impedirá una desintegración de los segmentos de la fractura cuando las mini placas no aporten la suficiente estabilidad.

Antes del uso de las miniplacas, el operador utilizaba unos alambres de suspensión que fijaban la fractura hacia otro punto craneal, como al reborde infraorbitario, a la pirámide nasal o circuncigomáticas, con el fin de obtener una mejor estabilidad, pero el mayor problema en la suspensión circuncigomática era que se ejercía una fuerza de dirección posterior que podía retruir el maxilar fracturado.

Sin embargo si después de la inmovilización la fractura sigue con movilidad y persiste el alargamiento en la cara es necesario realizar una suspensión del fragmento maxilar colocando alambres a nivel de los rebordes infraorbitarios, descendiéndolos intratisularmente hacia el vestíbulo superior para fijarlos a los arcos dentarios. Para finalizar, en caso de una excesiva pérdida ósea se pueden utilizar los injertos óseos los cuales sólo están indicados en pérdida de múltiples fragmentos óseos en pilares, conminución no controlada y pérdida de proyección ósea.⁷

COMPLICACIONES

Las complicaciones pueden ser de dos tipos:

a) Mediatas o también llamadas tardías por que se producen después de la intervención quirúrgica, en las que se pueden mencionar: sinusitis, deformidad estética, maloclusión, retraso en la reparación, pseudoartrosis, pigmentación de la piel, ensilladura nasal, desviación lateral mandibular, limitación de la apertura bucal, alteraciones a nivel ocular y palpebral.

b) Inmediatas o tempranas son las que se aparecen durante la intervención quirúrgica, dentro de éstas se encuentran: hemorragias, obstrucción respiratoria, deglución de dientes o fragmentos de las mini placas e infección siendo esta última la más frecuente.⁸

CORRECCION DE LAS SECUELAS DE LAS FRACTURAS FACIALES

A pesar de las nuevas técnicas quirúrgicas y tratamiento de fracturas cráneofaciales, persisten los pacientes con deformidades postraumáticas que desfiguran rostros, estas secuelas por lo general se dan cuando el tratamiento fue retrasado, cuando el operador no tomó en cuenta la complejidad de la fractura durante el diagnóstico o cuando se realizó un tratamiento quirúrgico incorrecto.

La corrección de las secuelas es un reto para el cirujano maxilofacial, ya que el resultado depende mucho del estado de los tejidos blandos, sin embargo lo primero que se debe devolver son las dimensiones vertical, transversal y ántero posterior de la estructura cráneofacial para posteriormente corregir las alteraciones o deformidades que haya en tejidos blandos si fuese necesario. Si hubiera un fragmento óseo mal reducido lo ideal es realizar el abordaje subperióstico, para que posteriormente sea osteotomizado y devuelto a su posición anatómica.

Para la corrección de secuelas se utilizan materiales como son injertos óseos y materiales aloplásticos de tipo reabsorbibles y no reabsorbibles. Dentro de los materiales aloplásticos de tipo reabsorbibles se mencionan a la hidroxiapatita, el polyglactin, el ácido poliglicólico, polidioxano etc. Los materiales aloplásticos no reabsorbibles tienen una gran desventaja con la imposibilidad de realizar la migración posterior con lesión de músculos o estructuras nerviosas, los más utilizados son las láminas de siliconas, teflón, prolene, goretex y placas de titanio, de todos estos materiales aloplásticos no reabsorbibles la silicona y el teflón son los más útiles ya que se usan también como materiales de refuerzo. ^9,10

NOTAS

¹ Univ. Tercer Año Facultad de Odontología UMSA

BIBLIOGRAFIA

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7. Anónimo. Tratamiento de urgencia de las fracturas. Telesalud [en línea].2004.URL disponible en: http://telesalud.ucaldas.edu.co/rmc/articulos/v3e4a5.htm. [Acceso 24 Octubre 2012]        [ Links ]

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9. Hernández A. EpónimoCientífico de Le Fort. [Monografía en internet] .Valencia.Universidad CEU Cardenal Herrera.URL Disponible en: http://blog.uchceu.es/eponimos-cientificos/files/2011/10/eponimo-le-fort.pdf. [acceso 23 Octubre 2012].        [ Links ]

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ARTICULO

FRACTURAS MAXILOFACIALES LE FORT II O PIRAMIDAL

 

 

Condori Mollinedo Gustavo Felix¹

Mollinedo Patzi Marcela²

Mg.Sc. Bustamante Cabrera Gladys³

 

 

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RESUMEN

La fractura Le Fort II, también denominada fractura piramidal, es el resultado de una fuerza que impacta sobre las estructuras del tercio medio facial y que llega a invadir las caras externas de los maxilares, extendiéndose hasta la raíz de los huesos propios de la nariz, huesos etmoidales y malares hasta la apófisis pterigoides.

Este tipo de lesiones fracturarias, son producto de traumatismos en cara, resultante de accidentes de tránsito o golpes con objeto contuso, que se presentan con mayor frecuencia en varones entre 15-25 años de edad.

El cuadro clínico del paciente se encuentra representado por el alargamiento de la cara y la mordida abierta anterior, así como el hematoma periorbitario que acompaña el aplastamiento de la nariz, la cual se encuentra tumefacta y obstruida.

La resolución quirúrgica de ésta lesión debe ser inmediata, fijando los cabos fracturarios una vez que éstos han sido recolocados a su posición inicial, manteniendo la fijación del maxilar e intermaxilar por lo menos durante un mes, al cabo de los cuales, se procede a la reparación estética si fuese necesario, así como la corrección ortognática consiguiente.

PALABRAS CLAVE

Fractura piramidal de cara. Fractura Le Fort II .Fractura, maxilar superior.

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INTRODUCCIÓN

Martin Wassmund propulsor de la escuela alemana de cirugía bucal, fue el primero en utilizar la distracción gradual con el uso de ligas que corregía la posición del maxilar luego de una osteotomía, aportando de igual manera la descripción de los trazos de lesiones maxilofaciales conocidas como Fracturas de Wassmund, las cuales se aplican a las fracturas Le Fort, denominándose fractura de Wassmund I cuando la fractura estaba por debajo de los huesos propios de la nariz, y Wassmund II, cuando comprometía a dichos huesos, mismas denominaciones que describió Le Fort en el tipo II de fracturas del macizo cráneo facial.

De esta manera es que se inicia la descripción hecha por ambos autores (Le Fort y Wassmund, sobre las lesiones de cara que provocan disyunciones de huesos en diferentes regiones), describiendo de igual manera, las causas que llevan a dichos cuadros.

En la actualidad, con el desarrollo de los medios de transporte y la imprudencia de algunos conductores que ocasionan accidentes automovilísticos, la sociedad en la que acrecienta la violencia, los accidentes laborales que son frecuentes; se ha incrementado la probabilidad de sufrir traumatismos en diferentes áreas, una de las más afectadas es la región facial. ¹

Las lesiones faciales se describen dividiendo a la cara en tres tercios: superior, medio e inferior. Los más vulnerables a sufrir trastornos son los tercios superior y medio. El tercio facial medio, está conformado por estructuras óseas como: los huesos nasales, los huesos cigomáticos y los maxilares superiores. Esta región de la cara está expuesta a traumatismos de diversa índole, que pueden llegar a producir las llamadas fracturas Le Fort, cuya clasificación en: tipo I, II y III, sigue vigente desde 1901, cuando René Le Fort, en 1901 realizó una clasificación de fracturas de estructuras maxilares en tres tipos, teniendo en consideración el trayecto de línea de fractura, estos son:

•     Le Fort I o de Guerin transversal del maxilar superior, su línea de fractura se ubica sobre los ápices dentarios, extiendiéndose hasta las apófisis pterigoides de los huesos esfenoidales.

•     Le Fort II piramidal, en este caso la línea de fractura sigue un trayecto que va por la raíz nasal, hueso lacrimal, reborde infraorbitario y por la pared de la maxilar hasta la apófisis pterigoides.

•     Lefort III o disyunción cráneofacial, ocurre cuando el trazo de fractura se extiende desde la articulación del hueso frontal con el hueso malar hasta la sutura nasofrontal a través del piso de las órbitas. ^1,2,3

DEFINICION

La fractura tipo Le Fort II, es una fractura que recibe su nombre por el trayecto en forma piramidal que presenta la lesión, y que se extiende por los huesos propios de la nariz y séptum hacia abajo y atrás por la parte media de la órbita, atravesando el reborde infraorbitario y extendiéndose por la región cigomático malar. Compromete desde la porción más delgada de la apófisis ascendente del maxilar superior y se extiende lateralmente por los ungüis, la articulación cigomáticomaxilar, la pared lateral del maxilar superior llegando hasta la articulación pterigomaxilar.

La mutiplicidad de lesiones en los huesos mencionados hace que esta disyunción cráneo facial genere una verdadera separación de los huesos de la base del cráneo, comprometiéndose esfenoides y etmoides en forma severa. ^4,5

El mecanismo de acción más frecuente con el que se 'produce la lesión se denomina Blow out, el mismo fue descrito en 1943 por Pfeiffer, haciendo referencia a las lesiones del piso de la órbita y después se manifestó como una elemento importante en la producción de lesiones nasofrontomalares, que se asocian a fracturas de la base del cráneo. De ésta manera se explica que la fuerza del impacto sobre el globo ocular es recibida por el reborde supraorbitario y transmitida a la lámina etmoidal o huesos propios de la nariz, piso de la órbita, extendiéndose por los malares hasta la región pterigoidea.

ASPECTOS CLINICOS

Los pacientes que presentan este tipo de fracturas sufren de heridas en el rostro, de diferente magnitud, se observará asimetría facial, con edema facial severo y extenso, el mismo que puede llevar a disminución de la apertura de los ojos, con la característica de "ojos de mapache". La nariz, se encuentra deformada, con aplanamiento marcado y pérdida de la delimitación nasal (Wassmund II), o levantamiento anterior y aplanamiento superior ( Wassmund I). El paciente presenta alargamiento y aplastamiento del tercio medio de la cara, con evidente mordida abierta anterior (disoclusión).^{3, 4, 6,7}

Cuando los huesos propios son afectados se observará epistaxis y deformación de la región nasal, comprometiendo la estética facial del paciente, además de la posible existencia de movilidad patológica de dichos huesos.^3,7

El reborde infraorbitario se encuentra escalonado en la palpación, intensamente doloroso, observándose borramiento del surco nasogeniano y signo "de la pinza" positivo, al tomar entre el pulgar y el índice , al maxilar por su borde anterior, sosteniendo la cabeza con la otra mano, observándose movilidad completa del hueso.

El examen clínico no debe descuidar la evaluación neurológica de la región y la revisión de los órganos comprometidos.

DIAGNOSTICO

Para el diagnóstico del cuadro, se deberá identificar con mucha precisión el tipo de trauma recibido, además de determinar la existencia o no de deformidades previas que puedan confundir al clínico, entre ellas se mencionan a fracturas previas de los huesos nasales con hundimiento, las maloclusiones, como mordidas abiertas anteriores o posteriores, las cuales deben tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial en relación a las fracturas del macizo cráneo facial.

Ante la sospecha de una fractura Le Fort II se debe realizar un examen clínico de palpación, que nos proporcione el diagnóstico, evitando movimientos bruscos en lo más mínimo posible, para evitar el desplazamiento de hueso fracturado , por lo que en ocasiones se acude al apoyo de exámenes complementarios como las radiografías o tomografías. Sin embargo si pese a utilizarse diferentes medios diagnósticos y aun existe duda sobre el tipo de lesión se recurre a la observación de las facetas dentales, con sumo cuidado, verificando alteraciones oclusales. ^6,8

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

La radiografía es un elemento importante para llegar al diagnostico de las fracturas del tercio medio. Las proyecciones radiográficas más empleadas para este fin son:

•     Proyección de Waters, que suele ser suficiente para el diagnóstico de fracturas del tercio medio de la cara, se emplea para valorar la región órbitomalar.

•     Proyección lateral de cráneo, se utiliza cuando los huesos propios de nariz se ven afectados.

•     Proyección de Hirtz para diagnosticar fracturas de arco cigomático.

Las tomografías axiales computarizadas son de gran ayuda para valorar lesiones asociadas al piso de la órbita cuando se sospecha que existe fractura a este nivel.^6,9

TRATAMIENTO

Para tratar una fractura Le Fort II, primero se realiza la desimpactación, posteriormente la reducción de la dicha fractura y el restablecimiento de la oclusión dentaria, luego se prosigue con la fijación del desplazamiento del maxilar superior y de los huesos nasales, para este fin se colocan arcos o alambres intermaxilares a través de orificios en la apófisis cigomática del frontal, los cuales van desciendiendo hasta llegar a la cavidad bucal, por detrás de los arcos dentarios, recomendándose la fijación rígida con miniplacas a través de incisiones en párpado inferior, vestibulonasal y coronal.

Se recomienda que esta fijación y suspensión de la fractura se mantenga por el lapso de por lo menos 4-6 semanas, al cabo de las cuales la formación de tejido fibroso en los huesos evitará futuros desplazamientos

COMPLICACIONES

Las complicaciones a ser mencionadas se refieren a sangrado profuso, obstrucción respiratoria por el aplastamiento de la pirámide nasal, infección local u osteomielitis en caso de lesiones abiertas, y complicaciones referidas a la región traumatizada, como en el caso de órbita y pared lateral de la misma.

A largo plazo las complicaciones se refieren a deformidades faciales que cambian la estética facial, artrosis de las áreas afectadas, maloclusión secundaria a la lesión.³

NOTAS

¹Univ. Tercer Año Facultad de Odontología UMSA

²Univ. Tercer Año Facultad de Odontología UMSA

³Médico Cirujano - Especialista en Medicina Interna. Docente emérito Semiología General UMSA. Mg. Sc. Psicopedagogía y Educación Superior. Mg.Sc. Bioética.

BIBLIOGRAFIA

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ARTICULO

FRACTURA MAXILOFACIAL LE FORT III

 

 

Chávez PérezWilson ¹

Choque YapuchuraDennis Oliver²

 

 

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RESUMEN

Las fracturas cráneo-faciales fueron descritas en 1901 por el cirujano francés René Le Fort, quien al observar diferentes formas de trazos fracturarios a nivel de cara, las clasifica en tres tipos que reciben su nombre, ésta clasificación realizada de acuerdo a la gravedad de la lesiónpermite delimitar las zonas de su afección, de este modo se denominan: a) Le Fort tipo I a la fractura horizontal que comprende los maxilares y fosas piriformes. b) Le Forttipo II, a aquella fractura en forma piramidal que se inicia en el hueso nasal y continúa hasta el hueso lacrimal, c) Le Fort tipo III, donde la fractura es transversal y separa los maxilares de la base del cráneo. Esta última corresponde a un estado grave de lesión que provoca una disyunción cráneo-facial, con alto riesgo neurológico que pone en peligro la vida del paciente, siendo importante el diagnóstico temprano y resolución inmediata.

Para el tratamiento a seguir se toma en cuenta los principios básicos de las fracturas faciales, como ser: reposición de fragmentos óseos en su posición anatómica, inmovilización de las estructuras afectadas, devolución de la oclusión y principalmente la prevención de cualquier tipo de infección en el lugar afectado.

PALABRAS CLAVE

Disyunción cráneo-facial. Le Fort III. Fracturas en cara.

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INTRODUCCION

Las fracturas del tipo Le Fort III, son aquellas que pueden afectar a los huesos propios de la nariz, la pared interna de la órbita justo por detrás del agujero óptico y terminar en el extremo pósterointerno de la hendidura esfenomaxilar, rompiendo la raíz de las apófisis pterigoides, maxilar superior, malares, ungüis, cornetes inferiores, vómer y palatinos. Este tipo de fracturas corresponden a múltiples quiebres que comprometen gran parte de los huesos del tercio medio facial, que provoca una separación de las cavidades orbitarias hacia la parte inferior, lo que ocasiona un aplastamiento del seno maxilar que da la apariencia de "cara de plato" debido al agrandamiento facial y al retroceso que se produce en el tercio medio.¹

Las causas más frecuentes de estas lesiones son lesiones contusas como: a) accidentes de tránsito, de trabajo, del hogar, deportivos y caídas, o b) lesiones de carácter penetrante como lesiones por armas de fuego, explosivos y otros. Los pacientes con este tipo de lesiones generalmente son politraumatizadospor lo que es necesario que sean examinados y tratados de forma integral, es por tanto necesario resaltar que se debe tener cuidado con todos aquellos aspectos que puedan poner en riesgo la vida del paciente, debido a la estrecha relación que presenta con las estructuras craneales y cerebrales.

A pesar de la clasificación que asignó René Le Fort, éstas lesiones fracturarias no se presentan puras a excepción de las del tipo I, presentando generalmente una combinación de los tipos II y III, que proporciona una aproximación de manera sistemática a las fracturas del tercio facial.^2-3

Antiguamente esta lesión no era muy común, pero fue incrementándose con la revolución tecnológica e industrial que predispone a mayor cantidad de lesiones traumáticas de diverso tipo, siendo más frecuente en el hombre que en la mujer.

MANIFESTACIONES CLINICAS

La fractura Le Fort III presenta entre los tipos característicos de lesión las siguientes líneas de fractura que recorre: la sutura naso frontal y frontomaxilar, sobre el ungüis y la pared medial de la órbita rodeando el agujero óptico hasta la parte posterior de la fisura orbitaria superior, al llegar a este punto, esta línea de fractura se divide en dos: a) la primera línea sigue su recorrido por la fosa pterigopalatina hasta la base de la apófisis pterigoides; b) la otra línea parte del extremo anterior de la hendidura esfenomaxilar hasta romper el borde lateral de la órbita a la altura de la sutura cigomáticofrontal, esta disyunción cráneo-facial concluye con la fractura del arco cigomático y la pared lateral de las fosas nasales, vómer, lámina vertical del etmoides y con frecuencia la lámina cribosa de este hueso.

La signosintomatología se caracteriza por: dolor producido por los múltiples traumas causados, mala oclusión dentaria producto del alargamiento de la cara, dificultad para deglutir, epistaxis, rinorrea, enfisema palpebral, edema de los tejidos blandos del tercio medio, equimosis bilateral periorbitaria y subcojuntival y epífora.⁴

En el examen físico se puede observar: retroceso facial que produce una clase III de Angle al examen dentario, aumento de la dimensión vertical de la cara, alteración de la sensibilidad de los nervios infraorbitarios, trismus y obstrucción respiratoria. Por su lado la presencia del "síndrome de hendidura esfenoidal” es uno de los datos más complejos en este tipo de lesión ya que presenta parálisis unilateral que afecta a las estructuras que se encuentran dentro de esta hendidura como la arteria oftálmica, vena oftálmica y los nervios III, IV, VI y rama oftálmica del V par craneal, los ramos simpáticos, y parasimpáticos en especial los ciliares y los que inervan la pupila, abarcando a veces al nervio óptico en el agujero óptico vecino, por lo que el paciente presenta ptosis palpebral, ojo móvil con midriasis, anestesia en el territorio oftálmico con reflejo corneano abolido y rara vez exoftalmia irreductible.

En caso de presentar fracturas nasales, el paciente puede presentar epistaxis, deformidad local, así como en las fracturas maxilomalares se presenta equimosis subconjuntival y periorbitariacomo un signo patognomónico, mientras que en las fracturas de mayor gravedad involucradas con el suelo orbitario existe el descenso del globo ocular, enoftalmia y diplopía, también la presencia de rinorrea de líquido cefalorraquídeo causada por la rotura de la lámina cribosa del etmoides.

Al examen de palpación en los lugares de sospecha, permite detectar la crepitación, movilidad y la presencia de escalones óseos que son producto de la falta de continuidad del hueso. Para determinar el tipo de fractura Le Fort, debe apoyarse con los dedos de la mano izquierda en la sutura fronto-nasal del paciente, mientras que con los dedos de la mano derecha se sujeta el maxilar superior a nivel de los incisivos centrales y se realizan movimientos de ascenso, descenso, anterior y posterior del maxilar superior, el lugar donde se palpe la movilidad determina el tipo de fractura facial.

Para palpar la fractura Le Fort III se inicia la exploración por los huesos propios de la nariz, por lo cual se utilizarán los dedos índice y pulgar de la misma mano y luego realizar una palpación bimanual de los rebordes infraorbitarios y arcos cigomáticos, inmediatamente después se pide al paciente que abra la boca para encontrar si existen interferencias con la apófisis coronoides.

Si existe sospecha de fractura Le Fort III, se toma el maxilar con los dedos de la mano derecha y mover la región de sospecha, los dedos de la mano izquierda se colocan a nivel de la sutura frontonasal para que la cabeza del paciente quede inmóvil y también para verificar si existe movilidad o no a este nivel.

El signo de Guerin es otro dato a ser buscado en lesiones de este tipo y que se realiza para determinar si existe una fractura en la raíz de las apófisis pterigoides. Con el dedo índice se palpa la región palatina hasta llegar a los pilares amigdalinos y la zona retropalatina a nivel de la zona donde termina el paladar blando, se hace presión y si el paciente siente dolor, es positivo.^5,6

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Los exámenes complementarios a ser solicitados son:

a) Tomografía axial computarizada (TAC): donde se puede evaluar el compromiso óseo y encefálico, por lo que es recomendable como examen inicial antes que la radiografía convencional. Del mismo modo su uso en la reconstrucción tridimensional permite una visión anatómica del problema mediante un monitor logrando observar al detalle las diferentes lesiones óseas.

b) Radiografía: Usando la radiografía convencional como las proyecciones de Waters para tener una valoración de la región orbitomalar, Cadwell, Hirts para tener una valoración de los arcos cigomáticos, radiografías laterales del cráneo que ayuda a valorar la mala oclusión del paciente, así como la ortopantomografía para estudiar la zona de la mandíbula y verificar el diagnóstico de sospecha.⁷

TRATAMIENTO QUIRURGICO

El tratamiento de este tipo de lesiones es quirúrgico y las técnicas más consideradas actualmente son:

a) Tratamiento de tejidos blandos y duros: Para lo cual se debe aplicar anestesia local y luego realizar un lavado con abundante suero salino para intentar eliminar los cuerpos extraños de la lesión, realizando un fuerte cepillado alrededor de los bordes de la herida para evitar que se produzca el tatuaje postraumático, del mismo modo se debe eliminar lugares donde exista tejido necrótico para que no dificulte la cicatrización, realizando una hemostasia y sutura de áreas sangrantes, preservando los conductos lacrimales y salivales, luego aplicar profilaxis antitetánica, analgésicos y cobertura antibiótica de amplio espectro.

b) Reducción: Al realizar la reducción se procede a devolver la oclusión normal que tenía el paciente antes de la fractura, esta maniobra se la realiza por medio de fórceps para traccionar, una vez realizada ésta maniobra se comprueba la reducción palpando la unión frontonasal, el reborde orbitario inferior y la unión frontomalar.

c) Fijación: Se debe realizar la fijación del maxilar superior hacia la mandíbula con alambres de suspensión,            alambres           de osteosíntesis o mini placas de titanio y reconstrucción de las zonas continuas o defectos óseos de más de 5-7 mm con injertos óseos primarios. En caso de que la mandíbula también esté fracturada, primero deberá fijarse ésta con osteosíntesis y luego proceder a la fijación del maxilar superior. Las zonas utilizadas para colocar suspensión con alambres, o miniplacas de titanio son: espina nasal anterior, reborde piriforme lateral, reborde orbitario inferior, soporte cigomático y unión frontomaxilar. Los alambres de suspensión están contraindicados en pacientes edéntulos o con dentaduras postizas, en los que se utilizarán alambres de osteosíntesis o placas óseas.

d) Desimpactación: El cirujano debe tener los codos pegados al cuerpo y sostener firmemente las ramas del fórceps Rowe-Killey, ubicando la parte activa de los fórceps en las fosas nasales y la cavidad bucal y traccionando verticalmente, mientras que el ayudante sujeta la cabeza firmemente en la posición adecuada. Luego de tirar verticalmente, se deberán realizar movimientos de izquierda a derecha para lograr desimpactar los cabos fracturados, de esta forma es importante verificar si la desimpactación fue exitosa para que no exista recidiva de la misma.

e) Inmovilización: Se realiza la inmovilización con un bloqueo intermaxilar de métodos de fijación rígida, las partes óseas deben ser alineadas y mantenidas en posición de 4 a 6 semanas para que el hueso cicatrice y durante este tiempo el

paciente solo podrá ingerir alimentos líquidos por el espacio retromolar, la dimensión transversal del maxilar superior se recuperará al relacionarlo con la porción del maxilar inferior.

f) Injertos óseos: Se usan en lugares donde existe pérdida de sustancia ósea. Con preferencia se usa la cortical externa del parietal que se caracteriza por ser fina y poco maleable, también se puede usar hueso iliaco bicortical, y en último caso se usa costilla modelada y dividida, estas dos últimas opciones, se reabsorberán con el tiempo.

COMPLICACIONES POST-TRATAMIENTO

Las complicaciones se presentan generalmente debido a un tratamiento postergado debido a la negligencia del cirujano, o consecuencias cerebrales que obligan a que el tratamiento maxilofacial sea postergado.

De igual forma el defecto estético resultante del tratamiento puede generar limitaciones ventilatorias por la desviación del tabique, anquilosis a nivel de la apófisis coronoides, mordida abierta anterior, limitación de la apertura bucal, dolor periarticular, meningitis, fistula de líquido cefalorraquídeo, alteración del nervio infraorbitario, sepsis y abscesos.^8,9

NOTAS

¹Univ. Tercer Año Facultad de Odontología UMSA

²Univ. Tercer Año Facultad de Odontología UMSA

BIBLIOGRAFIA

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ARTICULO

FRACTURA MANDIBULAR TIPO CHAMPY-MICHELET

 

 

Coronel Loza ÁlvaroVíctor.¹

 

 

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RESUMEN

Las fracturas son pérdidas de continuidad en los huesos que generalmente son provocadas por accidentes traumáticos intensos y procesos patológicos que afectan intrínsecamente al hueso, presentándose en cualquier región del cuerpo, siendo particularmente susceptibles aquellas zonas con mayor vulnerabilidad al trauma, de acuerdo a su ubicación en la anatomía humana, como ser, extremidades superiores, extremidades inferiores y cabeza; la mandíbula, al presentarse como el único hueso móvil en toda la cabeza, está directamente expuesta a los accidentes deportivos, automovilísticos, golpes, y traumas de toda índole.

La fractura mandibular es la segunda lesión en frecuencia, después de la fractura de los huesos propios de la nariz refiriéndose a fracturas de huesos del cráneo exclusivamente. Para que el tratamiento de éstas fracturas sea lo más favorable para el paciente y tenga una recuperación rápida, Champy y Michelet, investigaron y desarrollaron un sistema ingenioso para la osteosíntesis mandibular, en caso de fractura de ángulo mandibular, que consiste en la unión de los dos segmentos óseos con una o dos mini placas que se sitúan en las "líneas ideales de osteosíntesis" para obtener una mejor estabilidad, y una recuperación rápida e ideal después del tratamiento.¹

PALABRAS CLAVE

Mandíbula. Fractura. Osteosíntesis. Mini-placa.

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INTRODUCCION

Las fracturas mandibulares actualmente presentan un problema único para el cirujano máxilo-facial, al ser éstas muy incómodas para el paciente impidiendo el habla, la masticación y la mímica; es por eso que las fracturas necesitaban desde hace mucho tiempo de un tratamiento ideal, rápido y preciso; las primeras documentaciones de reparación de fracturas mandibulares aparecieron con Edwin Smith P. en 1650 a.C., posteriormente fue Hipócrates el que introdujo el vendaje del área afectada como una forma de inmovilización, introduciendo así los primeros conceptos de fijación. Después de muchos años, se difundieron nuevas técnicas por los autores del momento, como ser, GuglielimoSalecetti en 1492, enunciaba que: "se debe fijar un diente de la mandíbula no lastimada, a otro de la mandíbula lastimada."

Consecutivamente en los años 70 del siglo XX, Champy y Michelet¹, desarrollaron el método de usar pequeñas placas de titanio flexibles y no compresivas, para soportar la estructura de la mandíbula como un sistema de fijación.

Las fracturas en el hueso mandibular son las más frecuentes en el cráneo, con una incidencia de 70% del cuerpo de la mandíbula y de un 20% en el cóndilo mandibular. El tratamiento de las fracturas de ésta región varía desde la fijación mandibular hasta la combinación de osteosíntesis con tornillos de fijación biocortical y mini placas de fijación rígida².

CUADRO CLINICO

Las fracturas mandibulares, tienen tres áreas de lesión: a nivel del cóndilo, angular, y del cuerpo, estas a su vez pueden ser lineales, o conminutas. En cualquiera de los tres casos, la primera manifestación clínica es el dolor, mismo que es intenso, generando limitación funcional en la apertura o cierre, por el desplazamiento de los cabos fracturados, por lo que la apertura bucal puede estar disminuida francamente o bien mantenerse con la boca abierta ante la imposibilidad de cierre de la misma, teniendo en cuenta los valores normales de apertura bucal que oscilan desde 40mm hasta 45mm, siendo indicador de fractura o de patología, la alteración de estos valores, además del dolor. Cuando una fractura está a nivel de la rama ascendente y cercana a la emergencia de los nervios mentoniano y maxilar inferior³,el paciente presentará: parestesias y disestesias, en la región respectiva por el daño causado a los nervios ya mencionados. A la inspección se observa una notable inflamación y un posible desgarro de la mucosa adyacente. A la palpación el paciente presenta dolor intenso tanto a la apertura como en el cierre bucal.

Las fracturas que se presentan con mayor frecuencia en los adultos son las angulares y condíleas, siendo éstas las áreas más frágiles de la mandíbula debido a su estrechez y a la exposición que tienen con el medio externo.

Existe además un compromiso ponderable en las partes blandas que rodean a la mandíbula como ser los músculos, nervios, arterias y venas; por lo tanto el equipo de cirujanos que atenderán estos casos, deberán tomar en cuenta, la reconstrucción y restitución de la integridad de estos tejidos y no así el daño que se pudiera causar en caso de una mala praxis.

TIPOS DE TRATAMIENTO

Inicialmente, en el tratamiento a seguir en las fracturas mandibulares, se debe valorar que consiste en aproximadamente un mes y medio de inmovilidad para una curación satisfactoria. Este largo periodo de inmovilidad afecta en otros diferentes aspectos que van relacionados con la salud del paciente, siendo los más relevantes: pérdida de peso, mala nutrición, falta de higiene e incomodidad del paciente.

El tratamiento de la fractura mandibular se divide en: fijación rígida, fijación semirrígida, y una reducción cerrada o fijación no rígida. Para la fijación rígida se toma en cuenta las siguientes técnicas: Tornillos de fijación biocortical, placa de compresión y fijación externa con pins^4-5.

La fijación con mini placas y alambres son consideradas como técnicas de fijación semirrígida. La fijación máxilo mandibular con férulas linguales es considerada como técnica de reducción cerrada^4-5.

La fijación no rígida permite la formación de hueso secundario gracias a la infiltración inflamatoria. Y la fijación semirígida permite la formación ósea primaria y secundaria; Estas dos aclaraciones son ventajas en las opciones de tratamiento que se puede seguir según el caso⁵.

Reducción abierta. (Fijación interna o rígida [Champy - Michelet])

Consiste en una cirugía donde se evidencia una exposición directa de la fractura y la cual trata de devolver la posición inicial del hueso y a la vez implementar un dispositivo de fijación a los segmentos del hueso fracturado^1-5. La fijación interna es utilizada e indicada en fracturas inestables, cuando es difícil devolver la oclusión del paciente con técnicas de reducción abierta, en una dislocación lateral del cóndilo de la mandíbula y cuando la fijación máxilo mandibular está contraindicada. Este tipo de tratamiento lleva un periodo largo de tiempo para concluir, donde influyen los parámetros del tratamiento ya citados anteriormente. Para el inicio de la fijación abierta siempre se intenta devolver la normoclusión al paciente, utilizando una mini placa de fijación sujetada por unos tornillos de fijación biocortical^1-6. Las placas de fijación introducidas como tratamiento por Champy - Michelet, pueden ser de grosor variado, yendo desde los 0.5 mm hasta los 2mm de diámetro, de longitudes variables de 6 y 8mm, las cuales son sujetadas por tornillos de fijación (CompressionLagScrewFixation)⁷, hechos de titanio para el soporte de las fuerzas masticatorias; estas dimensiones varían de acuerdo con el grosor de la cortical de cada hueso.

Esta técnica es la más utilizada en las fracturas en el ángulo mandibular, la cual es indicada cuando el tratamiento está dentro de las 24 horas de ocurrida la lesión, siendo ésta más favorable para el paciente.

Fijación por placas. (Fijación interna o rígida tipo Champy - Michelet)

Para el tratamiento se siguen cuatro objetivos principales

•     Devolver a la fractura la posición anatómica.

•     Restaurar la oclusión.

•     Fijar los dos segmentos de hueso hasta su completa curación.

•     Evitar las complicaciones.

Las placas pueden ser de carga única o de carga compartida.

En la osteosíntesis con placas de carga única, la placa rígida traslada las fuerzas al lugar de la fractura, entre las indicaciones más relevantes están las fracturas en lugares edéntulos y fracturas comunicantes.

En cambio en las placas de carga compartida, la fuerza está repartida entre el aparato de fijación y el hueso implicado, en el cual se requiere un volumen óseo favorable para este objetivo. Éste tratamiento incluye los tornillos de fijación biocortical que idealmente se implantan en un plano perpendicular al plano de la fractura, utilizados idealmente en fracturas oblicuas del ángulo de la mandíbula, fracturas del cuerpo de la mandíbula y del mentón⁸.

Las placas de fijación rígida deben ser alineadas, con las "líneas ideales de osteosíntesis", para alcanzar una fijación estable. Estas líneas van desde el trígono externo retromolar siguiendo la línea oblicua externa que se encuentra en la cara anterior del cuerpo de la mandíbula hasta llegar a la región de la raíz del canino¹. Por lo que se asume que en fracturas del ángulo mandibular se puede usar mínimamente una placa y en fracturas de la sínfisis mentoniana como mínimo dos placas de fijación, idealmente paralelas una de la otra.

TECNICA QUIRURGICA

Siendo la más común la fractura de ángulo mandibular en el uso de placas (técnica Champy-Michelet), la técnica quirúrgica consiste en la incisión inicial en el borde anterior de la rama ascendente del maxilar inferior hasta llegar a la zona molar, se incide en la encía con una longitud adecuada al tamaño de la lesión para levantar un colgajo mucoperióstico por toda la línea oblicua externa hasta llegar a la zona de la fractura. Se implementa una placa en las líneas ideales de la osteosíntesis si la lesión no fuera tan extensa^1,5,9.

Para la técnica con dos placas, una se sitúa en la cortical externa superior y la otra en la cortical externa inferior, tomando en cuenta la evaluación del hueso mandibular, y su relación con otras estructuras que pudieron verse afectadas como ser: la encía y las piezas dentarias y si éstas incurren directamente en la línea de la factura, deben ser sometidas a una exodoncia, pero esto es controversial de acuerdo con los siguientes parámetros que pudieran presentar las piezas dentarias: movilidad excesiva, exposición radicular, fractura radicular con exposición de la pulpa, o la presencia de procesos cariosos extensos. En caso de que las piezas dentarias estén intactas, deben mantenerse in situ, si no presenta signos de movilidad o inflamación, caso contrario puede generar una infección^1-5.

COMPLICACIONES

Entre las complicaciones para este tipo de tratamientos se presentan:

- Infección: La infección es causada generalmente por los estreptococos alfa hemolíticos, siendo las causas más frecuentes en la etapa post-quirúrgica.

La defectuosa antibioticoterapia o la falta de ésta, defectos en la reducción o fijación⁷y dientes no valorados en la línea de la fractura.

- Uniones retardadas: Son retardos en la unión normal de los segmentos óseos, que se presentan en un porcentaje muy bajo. Ésta complicación es indicadora de que no hay una correcta osteogénesis, ni una buena cicatrización de la herida, a su vez es muy dolorosa y molesta para el paciente. La causa más común es la inmovilización defectuosa en el tratamiento, pudiendo ser evidenciada mediante una ortopantomografía o radiografía panorámica¹⁰.

Esta complicación se presenta más en alcohólicos, al tener una hipovitaminosis marcada, una calidad ósea baja, metabolismo reducido y los sistemas defensivos del organismo bajos.

- Mala unión o mala oclusión.

Se observa como alineamiento defectuoso en el tratamiento, este puede ser a nivel óseo o a nivel dentario generando una mala oclusión corregible en casos no muy complicados, con un tratamiento ortodóntico respectivo^5,11.

- Afección de los nervios.

El nervio maxilar inferior es el que se encuentra más afectado, debido a su compromiso y su cercanía de las áreas vulnerables de fractura mandibular, pudiendo causar parestesias a nivel del labio inferior y mentón^1,11.

NOTAS

¹Univ. Tercer Año Facultad de Odontología UMSA

BIBLIOGRAFIA

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ARTICULO

TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA MORDIDA ABIERTA

 

 

Chambilla ChávezVíctor Hugo¹

Tito Ramírez Erika Yaruska²

 

 

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RESUMEN

La mordida abierta o apertognatia es la alteración en la oclusión fisiológica del individuo, causado por un desarrollo vertical anormal en la mandíbula y el maxilar, puede relacionarse con los tejidos esqueléticos, tejidos dentales y tejidos blandos, generalmente involucra una combinación de todos estos (mordida abierta multifactorial).Los factores etiológicos se componen por factores genéticos o esqueléticos (de difícil identificación), factores neuromusculares o hábitos, y enfermedades adquiridas.

Una vez que se logra una amplitud mandibular satisfactoria y estable se concluye el procedimiento con el tratamiento ortodóntico sustituyendo los alambres quirúrgicos por alambres ortodónticos, alineando finalmente los dientes.

El tratamiento quirúrgico se fundamenta en realizar una osteotomía completa o en segmentos del maxilar (Le Fort I), que tiene por objetivo reposicionar el maxilar y/o mandíbula para devolver la funcionalidad estética al paciente.

El tratamiento de pacientes con mordida abierta se realiza con anticipación para obtener éxito; tradicionalmente la clasificación de la maloclusión de Angle 1 sufrió bastante discrepancia, por tanto, se dio menos atención a la dimensión transversal, y actualmente el control de la dimensión vertical es considerado un factor importante en el tratamiento de mordidas abiertas y la intrusión de molares con un aditamento terapéutico.

PALABRAS CLAVE

Mordida abierta, cirugía ortognática, ortodoncia.

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INTRODUCCION

La mordida abierta se define como una mala oclusión dental en sentido vertical produciendo puntos de contacto prematuros en la oclusión del individuo, se encuentra asociada a defectos en los tejidos esqueléticos, dentales, blandos y la combinación de todos ellos.^1-2

Los pacientes manifiestan hipoplasia del labio superior, tercio inferior aumentado, incompetencia labial, un aumento de la exposición de los incisivos centrales superiores, en ocasiones poseen una cara alargada con gran exposición dentaria y una sonrisa gingival. Sagitalmente las mordidas abiertas poseer una clase I, clase II o una clase III ^1-3

EPIDEMIOLOGIA

La incidencia de la mordida abierta depende del criterio con el que se clasifique, por tanto, es común encontrar en los niños a medida que avanzan de edad, especialmente durante las etapas de pubertad y adolescencia.

De acuerdo a varios autores la incidencia de la mordida abierta en la dentición mixta es de 17% que disminuye con la edad, y en los adolecentes se presenta alrededor del 2% en caucasianos y 16% en negros norteamericanos.^1-2

ETIOLOGIA DE LA MORDIDA ABIERTA

Para determinan la aparición de la mordida abierta se clasifican en:¹

1. Factores neuromusculares o hábitos: donde se encuentran

a. Hábito de succión digital: El hábito de succión digital en la primera infancia condiciona la aparición de la mordida abierta debido a la presión del dedo respecto al paladar que se profundiza, es decir, compresión del maxilar y la protrusión dentaria. Se calcula que del 11% al 15% de los niños poseen este hábito creando la mordida abierta.^1-2

b. Posición en reposo de la lengua y labios: Se relaciona la posición de la lengua en reposo con la aparición de la mordida abierta, dicha posición depende de las necesidades respiratorias; si un individuo posee una respiración bucal con apoyo lingual en los incisivos inferiores y, el descenso de la mandíbula hacia abajo y atrás permite la erupción excesiva de molares posteriores.^1-2

2. Factores genéticos o esqueléticos

Es difícil diferenciar la mordida abierta netamente producida por factores genéticos y los producidos por factores neuromusculares o hábitos, por lo tanto, definir la mordida abierta producida por factores netamente genéticos tendrá características óseas particulares, como:^1-2

1. Angulo abierto entre la base craneal anterior y media

2. Rama ascendente de la mandíbula corta

3. Angulo goniaco superior a 134 grados

4. Altura facial anterior incrementada por el factor racial, donde existe mayor frecuencia de mordida abierta en la raza negra que en la blanca.

El síndrome de Treacher Collins o la Microsomia hemifacial bilateral, la Fractura bicondílea o la complicación de una cirugía ortognática determinan la aparición de la mordida abierta.¹

3. Enfermedades adquiridas como:

a. Raquitismo:Resulta de la falta de ingesta de vitamina D en los niños determinando la aparición de mordida abierta y el déficit de calcio, erupción tardía, hipoplasia y alteración ósea.²

TERAPEUTICA DE LA MORDIDA ABIERTA

Del 75% al 80% de los pacientes con mordida abierta sufren mejorías sin someterse a ningún tratamiento.¹

El resto, se encuentra condicionada por factores neuromusculares o por hábitos que se solucionan eliminando las prácticas por diversos procedimientos como: cambios en la posición de reposo de la lengua, reeducación total de la musculatura y una terapia foniátrica. En un niño mayor de 5 años con mordida abierta que está o no determinada por factores esqueléticos podrá emplear aparatos ortodónticos que la corrijan.^1-4

En ausencia de un factor esquelético severose recomiendan procedimientos de eliminación de hábitos y utilización de aparatos ortodónticos. Actualmente, el tratamiento para pacientes de mordida abierta severa con protrusión de los incisivos centrales superiores o con mordida abierta moderada, el método a seguir es el procedimiento quirúrgico reforzado con un tratamiento ortodóntico postoperatorio.^1-4-5

TRATAMIENTO QUIRURGICO

A principios de la década de 1970 se difundió la cirugía maxilar total (Le Fort I), en un principio consistía en una cirugía segmentaria realizada en dos fases: en la primera se realizaba cortes bucales y/o faciales, después de tres a cuatro semanas se ejecutaba la segunda fase, que consistía en seccionar el hueso bajo irrigación adecuada para el segmento osteotomizado.⁶

Posteriormente Bell y cols, demostraron que la cirugía maxilar total se realiza en una sola fase sin poner en peligro la irrigación del maxilar, así mantenían un pedículo de tejido blando en la zona del paladar y gingival del maxilar. Posteriormente se recomendaron diferentes técnicas como:⁷

•     Blair y otros, recomendaron la osteotomía en forma de V para la corrección de la mordida abierta, que consistía en extraerse un diente de cada lado (por lo general premolar).

•     Babcock, Limberg, Pichler y Trauner, sugieren operaciones de las ramas ascendentes de la mandíbula para permitir su posicionamiento hacia adelante y el cierre de la relación de mordida abierta.⁷

En la actualidad el tratamiento quirúrgico residirá como alternativa al fracaso ortodóntico. Las técnicas más utilizadas para corregir la mordida abierta son: la osteotomía segmentaria maxilar anterior, osteotomía segmentaria posterior maxilar y la osteotomía de Le Fort I, esta última mejorada por la osteogénesis por distracción.^1-6.

Osteotomía segmentaria maxilar anterior

La osteotomía segmentaria maxilar anterior con descenso del segmento puede cerrar una mordida abierta anterior, indicada si la mordida abierta es pequeña, estéticamente los tercios están equilibrados, no hay exceso vertical y no existe incompetencia labial.^1-8

Osteotomía segmentaria maxilar posterior

Se realiza, por consecuencia de un exceso vertical del maxilar posterior con doble plano palatino y una compresión maxilar, además, de un tercio alargado e incompetencia labial. Se describieron tres técnicas para realizar este procedimiento: la técnica de Schuchardt que utiliza doble abordaje vestibular palatino, la de Perko Bell que también emplea doble abordaje, y de Kufner que practica un abordaje vestibular.

Osteotomía Le Fort I

En el procedimiento quirúrgico del maxilar Le Fort I se utiliza anestesia general por vía nasoendotraqueal previa infiltración de anestésico local con epinefrina en el surco labial, con el fin de disminuir el sangrado durante las incisiones.⁹

La incisión se realiza desde la base cigomática maxilar sobre el borde mesial del segundo molar en dirección hacia la línea media, el uso de electrobisturí para la incisión no es recomendable porque puede ocasionar una formación cicatrizal excesiva.

La pared lateral del maxilar es expuesta por medio de un elevador de periostio desde la raíz cigomático malar hacia la espina nasal anterior identificando y protegiendo el paquete neurovascular infraorbitario, la disección se dirige hacia la tuberosidad del maxilar superior y el plano pterigoideo, posteriormente se expone la abertura nasal. La mucosa y el periostio del piso nasal se elevan hacia la línea media. Al terminar la disección del tejido blando unilateral se establece los puntos de referencia previos a la osteotomía, se lleva a cabo por arriba de los ápices dentarios seccionando el borde piriforme y la pared nasal. Antes de realizar la sección de la pared lateral posterior del maxilar se realiza una osteotomía vertical a nivel del hueso cigomático; después de seccionar la pared lateral del maxilar, el corte se completa y la herida se empaca con gasa húmeda para repetir el mismo procedimiento en el lado opuesto.^4-5-9

A nivel del septum, se retrae la mucosa nasal mediante el osteótomo curvo que libera el cartílago septal, ahora el maxilar se encuentra listo y libre de los planos pterigoideos donde se retiran los empaques previamente colocados, ubicando el retractor bajo el periostio en la unión del maxilar y el plano pterigoideo. Bajo presión digital en el segmento anterior el maxilar es forzado hacia abajo y el residual adherido de los tejidos blandos nasales es elevado cuidadosamente desde el piso nasal. En la movilización del maxilar se lleva hacia adelante fracturando cualquier remanente óseo posterior adherido.

La estabilización del maxilar después del reposicionamiento se realiza con alambre transóseo número "0", las áreas maxilares son irrigadas profusamente antes de colocar la fijación con una solución salina. Los estudios de Calhuon y colaboradores concluyen que la fijación semirrígida (alambrado) produce mejor cicatrización ósea que los realizados con una fijación rígida (miniplacas).^4-5-9

Osteogénesis por distracción

Las técnicas de osteotomía convencionales poseen varias limitantes, desde requerir grandes movimientos óseos, tejido blando asociado que no puede adaptarse a los cambios rápidos, y la elongación que resulta del reposicionamiento quirúrgico de los segmentos óseos; sin embargo, ésta técnica mejora los resultados de una osteotomía convencional.⁷

La ontogénesis por distracción supone realizar una osteotomía de corte para separar los segmentos de hueso y aplicar un aparato que facilitara la separación gradual y progresiva de los segmentos óseos. La tensión ortográfica gradual situada en la interface ósea de distracción da lugar a una formación continua de hueso, además produce cambios de adaptación en todos los tejidos circundantes incluyendo músculos, tendones, nervios, cartílagos, vasos sanguíneos y piel.⁷

NOTAS

¹Univ. Tercer Año Facultad de Odontología UMSA

²Univ. Cuarto Año Facultad de Odontología UMSA

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ARTICULO

MENTOPLASTIA

 

 

Cazas Vargas Ivana¹

 

 

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RESUMEN

El mentón es la región prominente de la mandíbula que se encuentra delimitando el tercio inferior de la cara, cuya disposición y forma va a determinar el perfil facial de cada persona. La mentoplastía o genioplastia es una de las técnicas quirúrgicas más practicadas dentro del área de la cirugía plástica y maxilofacial y es adecuada para corregir anomalías del mentón de origen genético o traumático, corrigiendo además alteraciones en la mordida oclusal cuando son tratadas en problemas de la articulación temporomandibular, de igual forma ésta técnica puede ser realizada solo con fines estéticos.

Los tipos de mentoplastía pueden ser de retroceso o de avance y los materiales varían de acuerdo a las técnicas, es así que en la mentoplastía de avance se utilizan; silicón, cartílagos de la nariz o de la oreja y se aplican generalmente en pacientes que presentan microgenia, por otra parte, cuando se procede a una mentoplastía de reducción, se procede a la osteotomía para lograr el resultado esperado en aquellas personas con mentón grande.

PALABRAS CLAVE:

Microgenia. Macrogenia. Implante.

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INTRODUCCION

El mentón es la región prominente de la mandíbula que se encuentra por debajo de la región labial delimitando el tercio inferior de la cara. La disposición y prominencia del mentón varía en cada persona y puede ser anómalo cuando no se encuentra en relación armónica con la forma y tamaño del rostro¹.

Las personas al presentar un mentón prominente o grande aparentan ser personas extrovertidas y por el contrario al presentar un mentón retraído o pequeño dan la apariencia de ser introvertidos y tímidos, es por ésta razón que muchas personas recurren al procedimiento quirúrgico de la mentoplastía mejorando los rasgos faciales de acuerdo a la proporción con la cara¹.

La mentoplastía también denominada genioplastia o cirugía del mentón es un procedimiento quirúrgico que va a mejorar la estética facial del paciente. Esta técnica quirúrgica está indicada para corregir anomalías del mentón que pueden ser de origen traumático o genético, además de ser usada en personas que presentan problemas en la mordida oclusal debido a una alteración en la articulación temporomandibular¹.

Con la aplicación de ésta cirugía, la estética del paciente mejora ostensiblemente al modificar el vértice de la mandíbula ya sea con implantes o con osteotomía².

Para la planificación de una cirugía mentoplástica es necesario solicitar exámenes radiográficos como la cefalometría, que va a indicar la posición exacta en que se encuentra la mandíbula, mentón y el tipo de mordida que presenta el paciente, factores que son importantes para determinar el tipo de procedimiento que se va a realizar y evaluar si el paciente es apto para dicha intervención².

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

Es importante tomar en cuenta que no todos los pacientes son aptos para someterse a la mentoplastía y del mismo modo el no tener conocimiento de los riesgos podría llevar al fracaso quirúrgico. En el siguiente cuadro se muestra en qué casos es favorable y no, someterse a una mentoplastía³.

TIPOS DE MENTOPLASTIA

Los tipos de mentoplastía pueden ser por deslizamiento de avance y mentoplastía de aumento con implante de silicón⁵.

Mentoplastía de retroceso o de deslizamiento: Este tipo de técnica consiste en desplazar el mentón con relación a la mandíbula hasta hallar su posición adecuada, permitiendo que se adapte en sus tres dimensiones como la altura, bordes laterales y su disposición anterior o posterior. La modificación correspondiente logra un deslizamiento o retroceso aproximado de 2cm permitiendo obtener un aumento o disminución de la región mentoniana

respecto al perfil facial. Esta técnica no necesita algún implante para mejorar la estética del paciente simplemente se basa en la remoción del tejido óseo mediante la ostectomía⁶.

Mentoplastía con implante de mentón: Este tipo de mentoplastía consiste en colocar un implante en la región anterior del mentón, está indicada para personas que presentan un mentón retraído o poco desarrollado. Los materiales a implantar vienen en diferentes diseños y se van a adaptar según el caso del paciente. El mentón puede modificarse en un promedio aproximado de 7mm aumentando su dimensión según la proporción del rostro⁶.

PROCEDIMIENTO PRE-OPERATORIO

Antes del procedimiento quirúrgico ya sea para una mentoplastía de avance o retroceso o para la mentoplastía con implante de mentón, se deben solicitar exámenes previos como una radiografía cefalométrica o de perfil, que permite observar el grado de desarrollo mandibular y la asimetría facial.Otro examen complementario son las fotografías que deben ser tomadas de frente y de perfil, las cuales sirven para diagnosticar problemas de prognatismo, retrognatismo, y a la vez observar algún tipo de alteración facial, por otra parte, es necesario tener conocimiento y prever, si el paciente presenta alguna reacción alérgica a la anestesia⁷.

MENTOPLASTIA-TECNICA QUIRURGICA

El paciente debe estar acomodado en una mesa de operaciones, la posición que debe adquirir es de semisentado y los brazos del paciente deben estar apoyados a los costados; luego se procede a la asepsia de la región y a marcar los reparos anatómicos donde se

va a realizar la incisión. La anestesia es aplicada en el nervio mentoniano y partes blandas que estén en relación a la región. Estas indicaciones son las mismas para ambos tipos de mentoplastías. Por otra parte, el procedimiento a seguir va a variar de acuerdo al a técnica⁸.

1. Mentoplastía por deslizamiento de avance o retroceso: Se comienza el procedimiento colocando anestesia local o general, luego se realiza una incisión con bisturí de tres o cuatro centímetros en el tejido blando, la cual se aborda de manera intraoral o extraoral dependiendo de la elección del cirujano. El abordaje intraoral se realiza a nivel del surco labial inferior; el abordaje extraoral se ejecuta a nivel del pliegue submentoniano, luego, se procede al raspado o sección de hueso que va a permitir estrechar o acortar la mandíbula corrigiendo también la mordida del paciente. Posteriormente se procede al deslizamiento del mentón según el diagnóstico que tenga el paciente y se fija suturando con alambre quirurgico⁹.

Cuando la incisión se realiza por vía extraoral los puntos son retirados en el transcurso de ocho días aproximadamente, por el contrario, si la incisión se realiza intraoralmente el tejido blando se va encargar de la cicatrización correspondiente, en un tiempo más breve⁹.

2. Mentoplastía de aumento con implante de mentón: Para realizar ésta técnica se requiere de un conocimiento previo de los materiales de implante que son la base fundamental de este procedimiento quirúrgico¹⁰.

2.1. Materiales o injertos de implante:

El material o injerto a utilizar debe tener propiedades óptimas, por ejemplo, el silicón no debe deformarse en medio del tejido del organismo, de ninguna manera debe producir infección y/o reacción alérgica y a la vez debe ser resistente a traumatismos y ser reemplazable en caso que se presente alguna complicación¹¹.

Los materiales vienen en diferentes tamaños y extensión sinfisiaria y han sido utilizados hace más de 40 años y pueden ser:

Homólogos; Es un injerto de hueso que no es propio del paciente, si no que es extraído de un banco de tejidos, éste tipo de tejido es deshidratado desmineralizado y esterilizado. El elemento principal que conserva es la proteína BMP (proteína morfogenética de hueso) que tiene la propiedad de inducir al crecimiento de cartílago, tejido conjuntivo y hueso. La desventaja que presenta este material es que el hueso a utilizar para la implantación necesita más proteínas neoformadoras de las que posee¹¹.

Autólogos; Este injerto puede ser de tipo intraoral y extraoral. En el injerto extraoral, son utilizados los cartílagos de la nariz y en el injerto intraoral se recolecta hueso de la tuberosidad del maxilar superior. Los injertos autólogos tienen la propiedad de ser osteoinductores y osteoconductores¹¹.

Aloplásticos; Este material es un polímero que está compuesto por oxígeno y silicio, tiene dos presentaciones en su forma: cóncavo y anatómico. El aloplástico cóncavo tiene un diseño que se adapta la sínfisis mentoniana y el aloplástico anatómico también presenta una parte cóncava pero va ligado a prolongaciones a ambos lados para que además de dar un aumento en la sínfisis mentoniana va a adaptarse al reborde sinfisiario¹¹.

2.2. Procedimiento quirúrgico:

Luego de colocar la anestesia local o general, se elige el tipo de abordaje a realizar, el cual puede ser intraoral o extraoral. Se procede a realizar una o dos incisiones en el pliegue lingual, para tener un buen acceso al hueso y colocar el implante sin mucha dificultad. Si el paciente está destinado a una rinoplastia, es recomendable conservar los cartílagos de la región nasal en una solución antibiótica para así poder utilizarlos en el momento de la cirugía mentoplástica, por el contrario, en caso que el paciente no necesite la intervención quirúrgica nasal, simplemente se coloca un implante de silicón que es biocompatible con el organismo, por otra parte, es posible colocar tejido adiposo en la región, por el contrario, si éste tejido se encuentra en exceso, se lo retira mediante la liposucción cuya maniobra es empleada generalmente en la mentoplastía de reducción¹².

PROCEDIMIENTO POST-OPERATORIO

Después de haber realizado la cirugía mentoplástica por deslizamiento o por implante de mentón es posible que el paciente siga con el efecto de anestesia y por ende presentar insensibilidad en la región, dicho efecto va desaparecer en el transcurso de las horas. Es importante que el paciente tome en cuenta algunas precauciones como por ejemplo, no realizar esfuerzos exagerados, mantener una dieta blanca al menos durante la primera semana y por supuesto seguir adecuadamente la medicación indicada; todos estos aspectos deben ser tomados en cuenta para una recuperación exitosa y favorable¹³.

Finalmente es importante recalcar que el paciente después de la intervención quirúrgica va a presentar una moderada inflamación en la región. Si la técnica realizada es por implantación de mentón la inflamación cede en el transcurso de dos semanas, por el contrario, si la técnica es realizada por deslizamiento de avance o retroceso, la inflamación va a ceder aproximadamente en un mes¹³.

NOTAS

¹Univ. Tercer Año Facultad de Odontología UMSA

BIBLIOGRAFIA

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ARTICULO

RECONSTRUCCION FACIAL ASISTIDA POR ORDENADOR (RFA)

 

 

Hoyos Serrano Maddelainne¹

Apaza Quelca Juana²

 

 

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RESUMEN

La aplicación de las técnicas convencionales en cualquier tipo de reconstrucción facial, pueden ocasionar imprecisiones en los resultados de dicho tratamiento, debido a los errores que puedan cometerse en las distintas etapas de planificación, es por ello que en la actualidad, se han logrado superar dichas falencias con el desarrollo de nuevas tecnologías, de las cuales se pueden mencionar el uso de: TAC, programa informático Simplant CMF, formato DICOM y sistema CAD/CAM, mismos que son controlados por ordenadores.

El uso en conjunto de las herramientas anteriormente indicadas, permiten llevar a cabo la reconstrucción facial, que consiste en reconstruir las estructuras faciales tridimensionalmente y usar dicha recreación virtual para diagnóstico, planificación quirúrgica virtual y/o para la elaboración de prótesis faciales. De este modo cuando esta tecnología tiene como objetivo final elaborar prótesis faciales ejecuta como pasos principales: la construcción de modelos tridimensionales tangibles, simulación virtual del plan de tratamiento y elaboración las prótesis quirúrgicas finales.

Las aplicaciones de esta tecnología en el campo de la cirugía maxilofacial se destinan a planificar cirugía ortognática, crear férulas de posicionamiento en implantología, reconstrucción craneofacial con biomateriales y reconstrucción de ATM.

PALABRAS CLAVE

Reconstrucción facial tridimensional. Sistema CAD/CAM. Estereolitografía. Prótesis facial.

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INTRODUCCION

La suma de errores acumulados durante las distintas etapas en el diseño convencional del tratamiento quirúrgico maxilofacial, provoca imprecisión en los resultados de dicho procedimiento, de manera que, en las últimas décadas se han superado estas deficiencias con el desarrollo de nuevas tecnologías, de las cuales se pueden mencionar el uso de: TAC (Tomografía Axial Computarizada), software informático Simplant CMF, formato DICOM (Comunicación e imágenes digitales en medicina) y sistema CAD/CAM (Diseñado por computadora/ Manufacturado por computadora), que utilizadas en conjunto facilitan el tratamiento quirúrgico maxilofacial.¹

Es así que, con las herramientas mencionadas se puede llevar a cabo la reconstrucción facial asistida por ordenador, definida como una técnica que consiste en reconstruir virtualmente las estructuras faciales de un paciente mediante aparatos médicos guiados por programas de software especializados, ya sea sólo para diagnóstico y/o para la planificación de una intervención quirúrgica, de manera que en muchos casos el objetivo final de dicha planificación, es la reposición de áreas anatómicas perdidas con prótesis elaboradas para el caso.¹

HISTORIA

La reconstrucción facial data del año 3000 a 2500 a.C gracias a los egipcios, en cuyo Papiro Edwin Smith se hace el reporte de las primeras reconstrucciones de lesiones y los materiales usados como el oro o piedras preciosas, desde entonces, la medicina a evolucionado en las técnicas y materiales de reconstrucción facial, a partir del uso rústico de materiales metálicos tóxicos como el plomo, metales nobles, aunque débiles en estado puro como el oro y hasta metales muy resistentes como el titanio, que hoy en día tiene un extenso uso en cirugía maxilofacial.²

En la actualidad con el avance de la tecnología, existe una gama de materiales biocompatibles utilizados como prótesis para la reconstrucción facial, los cuales están fabricados a base de plásticos polímeros que pueden ser elaborados manualmente o asistidos por computadora con los modernos sistemas de CAD/CAM, siendo ésta última, la forma más eficaz de construirlos.²

TECNICA Y METODOS DE RFA

La reconstrucción facial asistida por ordenador en mucho de los casos, tiene como objetivo final elaborar prótesis faciales para devolver la estética y funcionalidad al paciente, no obstante dicha técnica puede limitarse a diagnosticar y planificar intervenciones quirúrgicas sin que el paciente necesite alguna prótesis en la cara o el cráneo.¹

De este modo cuando se necesita diagnosticar, planificar intervenciones quirúrgicas y además elaborar prótesis faciales, esta técnica tiene tres pasos principales: a) Proceso de construcción de modelos tridimensionales, b) Simulación virtual del caso clínico c) Construcción de prótesis con sistemas CAD/CAM.

PROCESO DE CONSTRUCCION DE MODELOS TRIDIMENSIONALES

Esta es la primera fase, que consiste en recepción de datos, procesamiento de los mismos y la reconstrucción tridimensional.¹

Recepción de datos

La recepción de datos consiste en captar las imágenes médicas, las que pueden lograrse mediante diversas modalidades, tales como la ecografía, radiología computarizada, resonancia magnética, resonancia magnética nuclear o la tomografía computariza, de las cuales, la última en su modalidad de TAC (Tomografía Axial Computarizada) es la más utilizada en cirugía maxilofacial.^1,3

Es así que con este tipo de examen médico, se toman imágenes de cortes milimétricos transversales al eje céfalo-caudal, mediante el uso de rayos X, de modo que dichas imágenes pueden ser valoradas con un ordenador, además que el mismo controla toda la unidad de tomografía.⁴

Formato DICOM y construcción de imágenes tridimensionales virtuales

Las imágenes obtenidas en formato DICOM, al cual se considera como el estándar internacional de imágenes médicas para intercambio de las mismas, son transferidas a una estación de trabajo donde se realiza la reconstrucción tridimensional del cráneo con programas de software a partir de los cortes axiales, además de diseñarse la prótesis intermedia en tres dimensiones.^1,5

El formato DICOM es implementado en muchas ramas de la imagenología, tales como la radiología, imagenología cardiológica, dispositivos de radioterapia (rayos X, CT, MRI, ultrasonido, etc.) y cada vez más en los dispositivos de otros ámbitos médicos como oftalmología y odontología, a su vez, este formato es usado en decena de miles de aparatos de imagen, de manera que puede considerarse a DICOM como el estándar más usado en normas de salud de mensajería del mundo.⁵

Construcción de modelos estereolitográficos mediante sistema CAD/CAM

Una vez obtenido el diseño virtual, dicha información es enviada por internet a un ordenar remoto, que a su vez controla un máquina estereolitográfica que, con tecnología CAD/CAM permite generar el modelo creaneofacial en un material similar al natural, además de la plantilla del implante.^1,2

La esterolitrografía es un proceso que consiste en obtener modelos en tercera dimensión de cualquier estructura anatómica, a través de un sofisticado programa de software: permitiendo observar defectos estructurales y/o patológicos para luego convertirlas en prototipos reales, de este modo, los mismos pueden ser recreados con una sustancia de sulfato de calcio bañado con cianoacrilato como aglutinante para adquirir la apariencia y consistencia aproximada al hueso. Así, al obtener los modelos anatómicos, se puede proporcionar al paciente un diagnóstico, plan de tratamiento y pronóstico más precisos, como realizar mediciones directas sobre los mismos en los distintos planos del espacio; además de simular tratamientos quirúrgicos como osteotomías, preformar las placas de osteosíntesis y determinar la necesidad y el tamaño de prótesis. A diferencia de otros procedimientos convencionales como estudios radiográficos, tomográficos, gammagramas, resonancia magnética, angiogramas, entre otros, la estereolitografía mediante sistema CAD/CAM es una alternativa muy eficaz y práctica.^1,6

SIMULACION VIRTUAL

Cuando se ha realizado las fases anteriormente descritas y se obtienen los modelos tridimensionales tangibles además de simular el tratamiento quirúrgico respectivo, se procede a realizar la misma simulación de manera virtual, que para el caso, se usan una infinidad de programas de software, de los cuales el más utilizado en odontología es el que se detalla a continuación.¹

Software informático Simplant CMF

Simplant CMF es un software informático perteneciente a la familia Simplant®, que permite analizar tridimensionalmente la lesión a tratar, simular la realización de osteotomías, trazar planos de referencia, simular movimientos sagitales, verticales y transversales, mostrar la respuesta de los tejidos blandos a los movimientos esqueléticos y diseñar las prótesis necesarias para el caso clínico, entre otras múltiples aplicaciones, así, Simplant CMF permite una planificación quirúrgica segura, rápida y mucho más fácil.^1,7

CONSTRUCCION DE PROTESIS FINALES MEDIANTE SISTEMA CAD/CAM

Cuando la planificación virtual es concluida y se obtiene el diseño final de las prótesis faciales, toda la información recabada es enviada por Internet a una workstation, donde, mediante tecnología CAD/CAM, (la misma que consiste en diseñar y manufacturar mediante una computadora algún objeto en cuestión) se generan las prótesis quirúrgicas estereolitográficas y se procede a realizar toda la planificación quirúrgica virtual en el paciente, incluida obviamente la aplicación de la prótesis facial para el caso clínico.¹ De este modo la eficacia y seguridad que se consigue con el uso de un ordenador para la reconstrucción facial es mucho mayor que la técnica convencional, en la que puede obtenerse imprecisiones por errores humanos que puede cometer el operador.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS

Entre las mayores ventajas que otorga esta técnica, existe:^1,6,7

•     Mayor confiabilidad de las imágenes captadas, las mismas que pueden ser reconstruidas tridimensionalmente y que le otorgan al operador una mejor orientación en el espacio.

•     Facilidad, eficacia y precisión que otorga el sistema CAD/CAM para elaborar modelos tangibles de planificación quirúrgica y construir las prótesis faciales definitivas.

•     Mayor seguridad que permiten los programas de software al simular las intervenciones quirúrgicas, de modo que se aumenta la certeza de trabajo del operador al momento de intervenir al paciente.

En contraparte, esta técnica tiene como gran desventaja su baja accesibilidad por el alto costo que tiene, además que, en países en desarrollo como el nuestro, este tipo de tecnología no se encuentra muy difundida.

APLICACIONES

Esta técnica asistida por ordenador puede usarse una diversidad de casos clínicos dentro de la cirugía maxilofacial y en otras ramas de la odontología, de los cuales, los más importantes son:

• Cirugía ortognática: consiste en rehabilitar la estética del paciente llevando a cabo un tratamiento de ortodoncia y cirugía maxilofacial al mismo tiempo, el mismo que puede ser planificado por ordenador.¹

• Implantología: que si bien no podría estar considerada dentro de los tratamientos de cirugía maxilofacial, el uso de sistemas computarizados en este campo es el más popular hasta la actualidad, y en la mayoría de los casos estas tecnologías se utiliza para construir férulas de posicionamiento.⁸

• Reconstrucción craneofacial con HTR (Hard tissue replacement): la reconstrucción ósea craneofacial con este material es hasta la fecha una de las mejores opciones, pues aparte de la biocompatibilidad y resistencia del material, su construcción por ordenador facilita su elaboración.²

• Reconstrucción de la articulación temporomandibular: la misma que se lleva a cabo gracias a los avances en las técnicas de planificación quirúrgica virtual, tecnología CAD/CAM y nuevos biomateriales, aún cuando los casos clínicos son bastantes complejos.⁹

NOTAS

¹Univ. Tercer Año Facultad de Odontología UMSA

²Univ. Tercer Año Facultad de Odontología UMSA

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^rND^sJiménez C^nR^rND^sBenavides R^nA^rND^sHueto M^nJ.A^rND^sSánchez G^nA^rND^sMonrey M^nM. A^rND^sRamos M^nM^rND^sJaneiro B^nS^rND^sMolina B^nI^rND^sIriarte O^nJ. J^rND^sClement Pelaez^nElizabeth Gheder^rND^sClement Pelaez^nElizabeth Gheder^rND^sClement Pelaez^nElizabeth Gheder

ARTICULO

SULFONAMIDAS Y ANTIVIRALES

 

 

Clement Pelaez Elizabeth Gheder¹

 

 

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RESUMEN

Las sulfonamidas son derivados de la sulfanilamida, un componente de la estructura del ácido sulfanilico de acción antimicrobiana. Este grupo de medicamentos presenta acción similar a la del PABA (ácido para-aminobenzoico), presentando propiedades ácidas débiles por el grupo sulfamilo además de ser hidrosolubles. Su empleo favoreció a la disminución de las cifras de morbilidad y mortalidad de infecciones tratables, obteniendo aplicación terapéutica para el tratamiento de infecciones de las vías urinarias, prostatitis, enfermedades de transmisión sexual, osteomielitis y diarrea, y al ser combinado con otros fármacos, mejoró su rendimiento en tratamientos de profilaxia y de infecciones microbianas específicas.

Por su parte, los antivirales son fármacos utilizados en el tratamiento de enfermedades provocadas por virus, su acción se relaciona a la inhibición del ciclo de replicación de ADN o RNA viral, respondiendo en función a la inmunidad del portador de la enfermedad. Actualmente su uso está difundido a raíz de la gran frecuencia de enfermedades virales, como es el caso del SIDA, siendo empleados como un tratamiento útil en algunas de las enfermedades virales.

PALABRAS CLAVE

Antiviral,Sulfonamida, Virus, Bacterias

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SULFONAMIDAS

Las sulfonamidas son fármacos quimioterápicos que se utilizan en el tratamiento de infecciones bacterianas en seres humanos. En 1908 el químico Paul Gelmo trabajó en la tinción de bacterias con un colorante químico rojo que tenía como componente principal a la sulfanilamida, posteriormente este colorante fue sintetizado en 1932 como Prontosil o Sulfamidocrisoidina por los investigadores Josef Klarer y Fritz. En 1935 el investigador Gerhard Domagk apreció la capacidad bactericida del Prontosil frente a infecciones estreptocócicas en ratones atribuyendo el valor quimioterápico del fármaco. Años más tarde se empleó el uso del Prontosil en tratamientos clínicos de pacientes con infecciones meningocócicas, obteniendo resultados positivos en el tratamiento de la enfermedad, abriendo paso al nuevo campo médico del uso de quimioterapia antibacteriana en 1936. En la actualidad las sulfonamidas poseen menos toxicidad por su formulación mejorada con mayor eficacia en su actividad contra bacterias Gram positivas y negativas ejerciendo una acción bacteriostática.^1,2,4,5,7

Las sulfonamidas tienen acción bacteriostática, detienen el crecimiento de las colonias bacterianas siendo antagonistas competitivos del PABA que sirve para la síntesis del ácido fólico en las bacterias, quienes necesitan del PABA extracelular para producir ácido dihidrofólico necesario para la producción de las purinas y síntesis de ácidos nucleicos inhibiendo de esta forma su crecimiento y reproducción.^1,4,5

CLASIFICACION DE LAS SULFONAMIDAS

Las sulfonamidas se clasifican de acuerdo a la velocidad de absorción y eliminación en seis grupos que son por: ^1,2,4

1. Acción intestinal de poca absorción:¹

• Succinilsulfatiazol

• Sulfaguanidina

• Ftalilsulfatiazol

• Sulfasalazina

2. Uso tópico:¹

• Sulfadiazinaargéntica

• Sulfamilón (en quemaduras)

• Sulfacetamida

3. Eliminación ultralenta:¹

• Sulfaleno

• Sulfadoxina

4. Eliminación lenta:¹

• Sulfadimetoxina

• Sulfametoxipiridazina

5. Eliminación media:¹

• Sulfametoxazol

• Sulfamerazina

• Sulfadiazina

6. eliminación rápida:¹

• Sulfametizol

• Sulfametazina

• Sulfisoxazol

FARMACODINAMIA DE LAS SULFONAMIDAS

Las sulfonamidas tienen acción antimicrobiana ante microorganismos como:^4,5,6,8

• Gram positivos: Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus; Bacillus anthracis y Clostridium.^4,5,6,8

• Gram negativos: Neisseria meningiditis, Neisseria gonorrhoeae; Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Haemophilus ducreyii, Salmonellay Brucella.^4,5,6,8

• Actinomicetas y Clamidias: Actinomyces israelli; Chlamydia trachomatis.^4,5,6,8

FARMACOCINETICA DE LAS SULFONAMIDAS

Las sulfonamidas se absorben por vía oral y tópica, tienen mala absorción por vía oral y se absorben bien por el estómago y el intestino delgado, su velocidad de absorción es variable para los distintos compuestos por lo cual se clasifican en acción corta media o larga dependiendo de la vida media. La biotransformación se realiza en el hígado y el riñón conjugándose con el acido acético a nivel del nitrógeno amínico, la vía de excreción se da por la orina en forma libre y acetilada en forma de glucurónidos. Su concentración terapéutica alcanza entre 50-100ug/ml en procesos de infecciones leves.^1,2,4,5

Se distribuyen en los tejidos incluyendo el líquido cefalorraquídeo, la placenta y el feto.

ANTIVIRALES

Los antivirales por su parte, son fármacos que inhiben la actividad de un virus y poseen un índice terapéutico bajo ante un virus latente. Los antivirales fueron descubiertos gracias a un estudio genético sobre la estructura molecular de los organismos, dando lugar al primer antiviral para el tratamiento del herpes virus en los años 60. El conocimiento de la estructura de los virus, dio paso a las investigaciones de compuestos antivirales eficaces en la inhibición de la replicación viral o anulación de la síntesis de ácido nucleico dirigida por el virus. ^2,4,9,10

Los antivirales inhiben la síntesis de ADN viral bloqueando al virus mediante el acoplamiento a la membrana de la célula y la entrada al interior, actúan inhibiendo diferentes tipos de enzimas que hacen vulnerables a las células, la más importante, la polimerasa que facilita la unión de ácidos nucleicos.^{1, 9,10}

FARMACODINAMIA DE LOS ANTIVIRALES

Los antivirales presentan acción virostática y se caracterizan por ser inhibidores de la síntesis de la polimerasa del DNA viral, evitando la invasión de células virales mediante el ensamblaje, replicación y liberación viral. Los antivirales actúan sobre:^4,9,10

• Virus Herpes simple y virus de herpes Zoster.

• Citomegalovirus.

• Virus del VIH.

CLASIFICACION DE LOS ANTIVIRALES

Se clasifican en antivíricos no VIH (análogos de los nucleosidos), antivíricos anti VIH inhibidores de la transcriptasa inversa. ^1,2,4

1.- Antivíricos No VIH

Análogos de los nucleósidos: ¹

• Anti herpes virus: aciclovir, famciclovir, penciclovir, ganciclovir, idoxuridina, trifluridina, valaciclovir, vidarabina, cidofovir, análogo citidinico que actúa sobre Citomegalovirus (CMV), brivudina análogo halogenado de la timidina inhibidor de DNA actúa sobre el herpes simple y el herpes zoster.^1,4

• Análogo sintético de nucleósidos de amplio espectro: ribavirina empleado por vía oral junto con el interferón que son alfa 2a, 2b en infección por virus de la hepatitis C, niños con neumonías por virus y respiratorios sincitial.^1,4

• Aminas tricíclicas: amantadina, rimantadina.^1,4

• Análogos de los pirofosfatos: foscarnet.^1,4

• Interferones: alfa 2a, 2b, n3, Beta, Gama.^1,4

2.- Antivíricos anti VIH¹,⁴

Inhibidores de la transcriptasa inversa¹

• Análogos de nucleósidos: adefobir, carbobir, didanocinaestavudina, lamivudina, zidovudina, zalcitabina, abacavir, tenofovir, entricitavina.^1,4

• Inhibidores no nucleosidos de la transcriptasa inversa: nevirapina, efavirenz, etravirina.¹,⁴

• Análogos de los no nucleósidos: delabirdina, loverida, nevirapida.

• Inhibidores de la proteasa: indinavir, saquinavir, ritonavir, nelfinavir, lopinavir, atazanavir, fosamprenavir, tipranavir, darunavir.¹

• La enfuvirtida es el representante único de la familia de inhibidores de la fusión (o inhibidores de entrada), utilizada en terapia combinada por infección de VIH.¹

FARMACOCINETICA DE LOS ANTIVIRALES

La biodisponibilidad varía de acuerdo al antiviral desde un 10% a 30% y va disminuyendo conforme se aumenta la dosis, tiene una concentración plasmática máxima de 0.4 a 0.8ug/ml en promedio. En la aplicación por vía intravenosa, las concentraciones plasmáticas máximas y mínimas promedian entre 0.8 y 0.7ug/ml tras una administración de 8h. Se distribuyen ampliamente entre tejidos corporales líquido céfalo raquídeo, humor acuoso y vesículas, la concentración en saliva es pequeña. Se depura mediante los riñones por medio del filtrado medular y se excreta hacia los túbulos su volumen de distribución es de alrededor de 2 veces el volumen de agua corporal total y se excreta en su mayoría sin cambios en la orina.^1,2,4

NOTAS

¹ Univ. Tercer Año Facultad de Odontología UMSA

BIBLIOGRAFIA

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