ARTICULO DE REVISIÓN

 

Comparación estadística de nefropatía diabética en Bolivia, en relación a Sud América y países desarrollados

 

 

AUTORES: Abigail Eliana Azurduy Orellana Christian Antonio Lafuente Bernat
Damaris Olga Rodrigues Rojas
ASESORA: Rosaysela Sánchez Ocampo
DOCENTE DE LA CARRERA DE MEDICINA

 

 

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A manera de introducción la Nefropatía Diabética se caracteriza por perdida de la capacidad renal, la cual ha sido descrita en cinco estadios que explican la evolución de lainsuficiencia Renal en personas diabéticas

• Estadio 1. Aumenta el flujo de sangre a través de los ríñones, y por lo tanto, de los gloméruios.Esto se llama hiperfíltracion. Los ríñones son más grandes de lo normal.

Algunas personas se quedan indefinidamente en el estadio ); otras pasan al estadio II después de muchos años.

• Estadio II. La tasa de filtración permanece elevada o a niveles casi normales y los gloméruloscomienzan a mostrar daños. Aparecen en la orina pequeñas cantidades de una proteína sanguínea llamada albúmina, Esto se conoce como microaJbuminuria. En estos estadios incipientes es posible que no se detecte la microalbuminuria en cada examen. Sin embargo, a medida que aumenta la tasa de pérdida de albúmina de 20 a 200 micro gramos por minuto, el hallazgo de microalbuminuria se hace más constante. (Las pérdidas normales de albúmina son de menos de 5 microgramos por minuto.)

Para detectar la microalbuminuria se requiere una prueba especial. Las personas que tienen diabetes tipo 1 y 2 pueden permanecer en el estadio II durante muchos años, especialmente si se controlan bien la tensión arterial y las concentraciones de glucosa en la sangre.

•  Estadio III. La pérdida de albúmina y de otras protemas en la orina pasa de 200 microgramos por minuto y puede

•   detectarse en los análisis corrientes de orina. Estos análisis se realizan generalmente sumergiendo tiras indicadoras en la orina. Al estadio UI se le llama a veces "albuminuria clínica" o "nefropatía diabética franca". Algunos pacientes presentan hipertensión arterial. Los gíomérulos sufren daños mayores. Los ríñones pierden paulatinamente la capacidad de filtrar los desechos y aumentan las concentraciones, sanguíneas de creatinina y nitrógeno ureico. Las personas que tienen diabetes tipo 1 y 2 pueden permanecer en el estadio III durante muchos años.

• Estadio IV: Se conoce como "nefropatia clínica avanzada" La tasa de filtración glomerular disminuye a menos de 75.mililitros por minuto, se excretan grandes cantidades de proteínas en la orina y casi siempre se presenta hipertensión arterial. Las concentraciones de creatiuina y de nitrógeno ureico en la sangre se elevan aún más.

• Estadio V. El estadio final es la insuficiencia renal. La tasa de filtración glomerular desciende a menos de 10 mililitros por minuto y se manifiestan los síntomas de insuficiencia renal.

 

PREVALENCIA DE NEFROPA HA DIABÉTICA EN BOLIVIA Y SUDAMERICA

El número de diabéticos adultos en el mundo era de 135 millones en 1995, pero 30 años después, para el año 2025 esta cifra será más del doble, pues se calcula que estará en 300 millones, incremento que se hará más que todo a expensas de ios países en vía de desarrollo. De esa población enferma, en América Latina había 15 millones al despuntar el milenio y habrá 20 millones para el año 2010. Tomando en cuenta que si esta enfermedad no es controlada llega al estadio tres, comenzando los problemas renales, como la neuropatía diabética. En una tabla publicada en las Guías ALAD 2000 se ve claramente la diferencia: Muy bajas prevalencias (3%) en poblaciones como Huaraz (Perú). El Alto (Bolivia), Aymarás (Chile), o Choachí (Colombia) cuando se comparan con las tasas prevalentes en Sao Paulo, Bogotá o Lima, pero que nunca son tan altas como en los casos de Ciudad de Mexico, San Luis de Potosí o Santa Cruz, la ciudad industrial de Bolivia que pasan la barrera del 10%: desarrollando nefropatía diabética el 4.5 % les sigue en orden descendente ei porcentaje que se ve en ciudades como Córdoba o Asunción. En 1999, el grupo dé diabéticos del Hospital Mario Rivas de San Pedro de Sula (Honduras), y el diabetólogo Jorge Urteaga, informaron en www.laprensahn.com/natare/ que su país es el de mayor índice de diabetes en Centroamerica (14a 16% de la población) siendo. Bolivia es el país con menor prevalencia de Sud América, se mencionan en las Guías ALAD: Santa Cruz, con una prevalencia cruda de 10.7%, La Paz con 5.7% (cerca de la mitad de lo acaecido en Santa Cruz) y El Alto (2.7), la mitad de la capital boliviana y la quinta parte de la ciudad industrial. Los doctores Gustavo Raya y Elizabeih Dupleich, internisiás de los hospitales Jaime Mendoza y Policlinico respectivamente. ambos ubicados en Sucre, Bolivia; publicaron ellos recientemente sus experiencias con diabéticos y sus complicaciones. Analizaron las características de los 152 diabéticos mayores de 7 años vistos por ellos, durante el año de 1998. Concluyeron los investigadores que allí es más frecuente la diabetes en mujeres que en hombres, con mayor incidencia entre los 50 y 70 años, y sólo el 2% son diabéticos tipo I, La hipoglicemia (sintomática o no) se presentó en el 40%, cifra que llama la atención porque esío es menos llamativo con los hipoglicemiantes orales, drogas que ellos usan mas.

 

COMPLICACIONES RENALES ENCONTRADAS EN ESTE ESTUDIO

Las complicaciones son un cuadro preponderante en Sucre, como en otras partes. Las depuraciones de ereatinina solicitadas en su grupo de enfermos correspondieron básicamente a los pacientes con insuficiencia renal crónica, ya que sólo se obtuvieron en el 10% de los pacientes. Un 7% del grupo padecía esta insuficiencia crónica de la función renal, un 3% estaba en hemodiálisis y un 1% en diálisis peritoneal. La enfermedad renal en estadio terminal se ha venido incrementando en los diabéticos tipo 2, y de aquellos que fierien nefrepatia diabética caracterizada por aumentó persistente en la albuminuria (300 mg/24 horas), pero por encima del nivel normal de microalbuminiiria (30 mg/24 h), cerca de la mitad evolucionará hacia un problema renal terminal que deberá manejarse con diálisis y/o trasplante, para evitar la uremia. La minoria de los pacientes presentan el síndrome nefrótico asociado con las típicas Sesiones de glomerulosclerosis intercapilar, lo que se observa en estados avanzados; más frecuentemente se ve la hialinosis de las arterias aferentes y diferentes glomerulares o lesiones hialinas exudativas. La lesión más precoz (que se observa alrededor de dos años después de iniciada la diabetes tipo I) es el engrosamiento de la membrana basa I glómerular, y desde el punto de vista funcional, la hiperfíliracion glómerular. En estos estadios hay que iniciar ya los IECA (o los BA) para proteger la función renal. El 35% de los pacientes tenían obesidad e hiperlipidemia en el 30%, y a pesar de que en un alto porcentaje estos diabéticos conocían su enfermedad y como para la dieta que debian seguir, muchos no la seguían, queja que se repite frecuentemente en nuestro medio. Un 40% de sus diabéticos tenían claros antecedentes familiares y la hipertensión fue la patología asociada las frecuente. Otras complicaciones fueron la retínopatia. generalmente de tipo no praliferativo pero que encomendaron más frecuente que la tiefropatía, lo que va contra el paradigma de que "la retina es el espejo del riñon". neuropatía fue de aparición precoz (podríamos decir que a los cinco años, y particularmente en los enfermos mal controlarlas. alguna disfunción nerviosa periférica se presenta). El síntoma más (recuento fueron las parestesias y el manejo sigue siendo preventivo, con el mejor control de la glicemia.

 

NEFROPATÍA DIABÉTICA EN PAÍSES DESARROLLADOS

La insuficiencia renal diabética es la causa más común de ingreso en programas de sustitucion renal (diálisis o transplantes) en la mayoría de los países del mundo. Entre las complicaciones de la diabetes, una de las más características es la nefropatía, es decir, la afectación renal. Se puede considerar que la manera de afectarse el riñon en la diabetes es patognomónica, es decir, que presenta unas características particulares que la diferencian de cualquier otra enfermedad. Por otra parte, la diabetes se ha convertido en la primera causa de enfermedad renal terminal en los países desarrollados. Para damos cuenta de la importancia del problema, queremos destacar algunas cifras: en España, la diabetes afecta a al menos el 6% de la población, de las que aproximadamente el 10% corresponden a la diabetes típol (la que debe tratarse con varias inyecciones diarias de insulina) y el resto a la tipo 2. La nefropatía diabética se presenta con una frecuencia que varia notablemente en función de las características raciales y étnicas. Por lo que se refiere a la raza caucásica, afecta al 15-20 % de los diabéticos tipo 2 y al 20-35 % de los tipo 1. Aunque porcentualmente es algo menos frecuente en la tipo 2.. al ser este tipo mucho más frecuente la mayoría de los diabéticos que inician programas de diálisis trasplante son tipo 2.

La nefropatía diabética es la causa más común de insuficiencia renal crónica y enfermedad renal en estado terminal en los Estados Unidos. Las personas con diabetes tipo 1 y tipo 2 están en riesgo y dicho riesgo es mayor si los niveles de glucosa en sangre no están bien controlados. Sin embargo, una vez que se desarrolla la nefropatía, la mayor tasa de progresión se observa en pacientes con un control deficiente de su presión sanguínea. Cerca de 5O,000 personas reciben el diagnóstico de insuficiencia renal cada año en los Estados Unidos. Se trata de una afección grave en la cual los ríñones dejan de eliminar los desechos del organismo. La insuficiencia renal es la etapa final de) deterioro lento de los ríñones, que es un proceso conocido como nefropatía diabética. La diabetes es la causa más frecuente de insuficiencia renal, y constituye más del 40 % de los casos nuevos. Incluso cuando los medicamentos y la dieta pueden controlar la diabetes, la enfermedad puede conducir a nefropatía e insuficiencia renal. La mayoría de los diabéticos no desarrollan una nefropatía lo suficientemente grave como para causar insuficiencia renal. Hay cerca de 16 millones de diabéticos en los Estados Unidos y de ellos, unos 100,000 padecen insuficiencia renal como consecuencia de la diabetes. Los estadounidenses de raza negra, los indios estadounidenses y los descendientes de hispanoamericanos sufren diabetes, nefropatía e insuficiencia renal en una proporción superior al promedio. Los científicos no han podido explicar este fenómeno ni pueden explicar totalmente la interacción de factores que conduce a la nefropatía diabética.

Entre estos factores están la herencia, la dieta. y otras afecciones, como la hipertensión arterial. Se ha observado que la hipertensión arterial y las altas concentraciones de glucosa en la sangre aumentan el riesgo de que una persona diabética termine sufriendo insuficiencia renal.

La diabetes tipo 1 tiene mayor probabilidad de conducir a insuficiencia renal. Cerca del 40 por ciento de las personas con diabetes tipo 1 presentan nefropatía severa e insuficiencia renal antes de los 50 años. Algunas presentan insuficiencia renal antes de los 30.

 

NEFROPATÍA DIABÉTICA: EL PROBLEMA

Al cabo de 15 años de diabetes, esta complicación afecta severamente a los diabéticos con mal control crónico de la glicemia, llevando a la insuficiencia renal al 15% de los diabéticos tipo 1 y al 1% de los tipo 2. Como consecuencia de esto, entre el 25% y el 44% de todas las insuficiencias renales terminales ocurren a consecuencia de nefropatía diabética que comienza muchos años antes de la aparición de la insuficiencia renal, y que el buen control de la glicemia puede prevenirla.

Papel de la glicosilación proteica en la nefropatía diabética Actualmente se sabe que las células mesangiales del gloméruló renal son células musculares lisas y modificadas, que tienen plena capacidad contráctil. Como se ve en la Figura 1 (anexos), la célula mesangial no sólo sintetiza la matriz mesangial (material glicoproteico), sino que obliga a la matriz, mesangial a moverse entremedio de las laminas rara interna y rara extema de la membrana basal, formando la capa intermedia de ésta, llamada "lamina densa". Esta lámina densa tiene una parte importante de la responsabilidad de la membrana basal en impedir selectivamente el paso de albúmina y otras macromoléculas. La célula mesangial efectúa un recambio continuo de la matriz y la lámina densa, de modo que es capaz de renovar completamente esta última en 4-1-2 meses. Además, la célula mesangial va fagocitando las macromoléculas que quedan atrapadas en la lámina densa. Los pacientes diabéticos que tienen ia glicemia crónicamente elevada, aumentan su capacidad de filtración de albúmina, en parte porque la lámina rara interna pierde su carga negativa (que rechaza las moléculas de albúmina) y también porque aumenta la presión de filtración (por activación de aldosa-reductasa y prote¡na kinasa-C). Pero la filtración de albúmina también aumenta porque la lámina densa Sufre glucosación de sus fibras de proteína, perdiendo parte de su capacidad de evitar el paso de proteínas. Por varios años desde el comienzo de la diabetes, los pacientes no tienen albuminuria. Luego comienzan a excretar pequeñas cantidades por la orina (10-300 mg/24 horas microaibuminuria). Si la hiperglicemia persiste, la excreción aumenta a más de 390 mg/24 horas (macroaiburninuria).

 

CONCLUSIONES

Habiendo observado a detalle las cifras de prevalencia de diabetes relacionada con su complicación más gravé nefropatía diabética tanto en Bolívia, algunos países de Sud América y países desarrollados cómo Estados Unidos y España, comparándolas todas, se llega a la siguiente conclusión: La prevalencia es relativamente alta en países desarrollados, los cuales gastan mucho dinero en el tratamiento y la lucha contra este mal En cambio en Bolivia y Sud América la tasa de prevalencia a comparación del anterior es baja, puede deberse a que el común denominador es el estilo de vida de la gran urbe que se presenta como factor predisponerte de dicha patología.

 

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